Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача администрацией
Эжвинского района МО ГО
"Сыктывкар" архивных справок,
копий архивных документов,
архивных выписок по
архивным документам"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

     Прошу выдать _______________________________________________________

                  (архивную справку, копию архивного документа, архивную

________________________________________________________________________:

                    выписку по архивным документам).

в случае выдачи архивной копии указываются:

точное название документа _______________________________________________

дата и номер документа __________________________________________________

название организации, создавшей документ _________________________________

количество экземпляров копий _____________________________________________

в случае выдачи архивной выписки из документа указываются:

суть выписки ____________________________________________________________

название документа ______________________________________________________

номер и дата документа __________________________________________________

цель получения выписки __________________________________________________

в случае выдачи архивной справки о стаже работы и (или) размере заработной платы (указываются):

ФАМИЛИЯ (печатными буквами)
ИМЯ (печатными буквами)
ОТЧЕСТВО (печатными буквами)
Дата рождения (число, месяц, год)	"__" ______________ _______ г.
В случае перемены фамилии, имени, отчества, указать в хронологическом порядке прежние до перемены
Полное наименование организации (указывается по трудовой книжке)
Цех, структурное подразделение
Занимаемая профессия (должность)
Для подтверждения времени работы	с "__" __________ ____ г. по "__" ________ ____ г.
Для подтверждения размера заработной платы, указать за какие годы, но (не более 60 месяцев) подряд	с "__" __________ ____ г. по "__" ________ ____ г.
О районном (поясном) коэффициенте: местность, приравненная к районам Крайнего Севера (МКС) для лиц, выехавших за пределы Республики Коми, но ранее проживающих и работавших в органах, организациях Республики Коми
Для находившихся во время работы в отпуске(-ках) по уходу за ребенком (детьми) указать:
а) дату рождения ребенка: (число, месяц, год);	а) "__" _____________ ____ г. "__" _____________ ____ г. "__" _____________ ____ г.
б) период отпуска(-ов): (число, месяц, год)	б) отпуск (отпуска) по уходу за ребенком (детьми): с "__" ___________ ____ г. по "__" _________ ____ г. с "__" ___________ ____ г. по "__" _________ ____ г. с "__" ___________ ____ г. по "__" _________ ____ г.
Цель получения информации и форма ее использования

Прошу выдать архивную справку, копию архивного документа, архивной выписки по архивным документам в ____ экземпляре(ах).

Иные сведения заявителя, не включенные в заявление, и которые заявитель вправе сообщить для получения архивного документа

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя