Приложение 7. Заявление о прекращении действия лицензии

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче лицензий
на розничную продажу алкогольной
продукции (за исключением
лицензий на розничную
продажу вина, игристого
вина (шампанского), осуществляемую
сельскохозяйственными
товаропроизводителями) на
территории Республики Коми

Заявление
о прекращении действия лицензии

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Министерство сельского хозяйства

                                              и потребительского рынка

                                                   Республики Коми

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН
ИНН/КПП
Наименование банка и номер расчетного счета в банке

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные	Телефон:
	Адрес электронной почты:

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

     Прошу  прекратить действие лицензии на розничную продажу алкогольной

продукции (розничную продажу алкогольной   продукции   при оказании услуг

общественного питания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать серию, федеральный номер, дату выдачи лицензии)

Представлены следующие документы

1	лицензия
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

                                МП