Приложение N 1. Форма заявки на участие в конкурсе на получение гранта в форме субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления за счет
средств республиканского бюджета
Республики Коми грантов в форме
субсидий некоммерческим организациям,
не являющимся казенными учреждениями,
оказывающими социальные услуги в
форме социального обслуживания на дому

Форма
заявки на участие в конкурсе на получение гранта в форме субсидии

1.  Настоящим уведомляем о намерении  участвовать  в  конкурсном   отборе

проектов  некоммерческих организаций на получение гранта в форме субсидии

из  республиканского  бюджета Республики Коми (далее - Проект). Настоящим

подтверждаем, что в отношении ___________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование некоммерческой организации (далее - некоммерческая

                              организация)

не     введены   процедуры   ликвидации,    реорганизации,   банкротства,

приостановления деятельности в порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации.

     2. _________________________________________________________________

               (полное наименование некоммерческой организации)

_________________________________________________________________________

направляет Проект _______________________________________________________

                         (полное наименование Проекта)

для участия в конкурсном отборе проектов  некоммерческих  организаций  на

получение гранта в форме субсидии из республиканского бюджета  Республики

Коми.

3. Информация о некоммерческой организации

3.1. Полное наименование некоммерческой организации (в том числе организационно-правовая форма) в соответствии с учредительными документами
3.2. Дата регистрации
3.3. Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц
3.4. Руководитель (наименование должности, полные фамилия, имя, отчество без сокращений)
3.5. ИНН (идентификационный номер налогоплательщика)
3.6. ОГРН (основной государственный регистрационный номер)
3.7. КПП (код причины постановки)
3.8. ОКПО (общероссийский классификатор предприятий и организаций)
3.9. Юридический адрес
3.10. Почтовый адрес
3.11. Телефон
3.12. Факс
3.13. Адрес электронной почты
3.14. Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"	(при наличии)
3.15. Численность работников на 1 число месяца, предшествующего дате подачи Заявки
3.16. Численность добровольцев, предполагаемых к участию в проекте (если привлекается труд добровольцев)
3.17. Общая сумма денежных средств, полученных организацией в году (в рублях), всего (указывается год, предшествующий году подачи Заявки)
из них:
взносы учредителей -
гранты и пожертвования юридических лиц - целевые средства, полученные некоммерческой организацией на безвозмездной основе
средства, предоставленные из федерального бюджета, республиканского бюджета Республики Коми, местных бюджетов
иные поступления (расшифровать)
3.18. Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией, в соответствии с учредительными документами
3.19. Информация об опыте реализации проектов (программ), а также об опыте участия некоммерческой организации в конкурсах проектов, программ, грантовых конкурсах и т.п. (с указанием года реализации/участия)
3.20. Информация о публикациях в средствах массовой информации о деятельности некоммерческой организации, размещенных в году, предшествующему году подачи заявки (приводится количество информационных сообщений о деятельности некоммерческой организации (либо публикаций некоммерческой организации) в средствах массовой информации с указанием наименования СМИ или ссылки на Интернет-ресурсы)
3.21. Количество получателей социальных услуг, охваченных мероприятиями (чел.)

4. Характеристика проекта

4.1. Краткое описание (суть) проекта: ______________________________________

____________________________________________________________________ __

4.2. Направление мероприятий проекта (отметить знаком "X" направление (я), соответствующее сути проекта)

проведение мероприятий, направленных на укрепление здоровья получателей социальных услуг
проведение мероприятий, направленных на организацию досуга получателей социальных услуг
проведение мероприятий по социальной адаптации получателей социальных услуг
повышение правовой грамотности получателей социальных услуг
организация деятельности пунктов проката технических средств реабилитации
присоединение к государственной информационной системе "Социальная защита и социальное обслуживание Республики Коми" и применение ее в том числе для формирования Регистра получателей социальных услуг Республики Коми
приобретение оборудования для расширения перечня услуг, оказываемых лицам пожилого возраста и инвалидам в целях поддержания активного долголетия
4.3. Сроки реализации проекта (дата начала и окончания реализации проекта)
4.4. Общая сумма планируемых затрат на реализацию проекта (рубли)
4.5. Запрашиваемый размер субсидии из республиканского бюджета Республики Коми (рубли)
4.6. Информация о софинансировании расходов на реализацию проекта, всего (рубли)
В том числе (рубли):
Наименование источника софинансирования расходов:	Сумма:
Гранты, целевые поступления (пожертвования и иные) от российских некоммерческих организаций
Целевые поступления (пожертвования и иные) от российских коммерческих организаций
Целевые поступления (пожертвования и иные) от российских граждан
Целевые поступления от иностранных и международных организаций
Целевые поступления от иностранных граждан и лиц без гражданства
Доходы от оказания услуг для государственных и муниципальных нужд
Доходы от оказания услуг юридическим и физическим лицам
Внереализационные доходы
Безвозмездно полученные работы, услуги российских некоммерческих организаций
Безвозмездно полученные работы, услуги российских коммерческих организаций, индивидуальных предпринимателей
Труд добровольцев (стоимостная оценка)
Иное 1. 2. 3.
4.7. Информация об имеющихся материально-технических и информационных ресурсах некоммерческой организации для реализации мероприятий проекта
4.8. География реализации проекта (наименование муниципальных образований или населенных пунктов Республики Коми, где будет реализован проект)
4.9. Информация о некоммерческих организациях, в партнерстве с которыми планируется реализовывать проект (ИНН, ОГРН, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, адрес электронной почты)
4.10. Информация об исполнителях мероприятий проекта, имеющих соответствующие квалификацию и опыт работы (с указанием ФИО, квалификации и опыта работы)

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе проектов некоммерческих организаций на получение грантов в форме субсидий из республиканского бюджета Республики Коми, подтверждаю.

С условиями конкурса и предоставления грантов в форме субсидии из республиканского бюджета Республики Коми ознакомлен и согласен.

Согласие третьих лиц на обработку их персональных данных, представленных в составе заявки на участие в конкурсном отборе, предусмотренное статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", получено.

____________________________________  __________  ____________________

(наименование должности руководителя  (подпись)   (фамилия, инициалы)

   некоммерческой организации)

"___" _________ 20__ г. М.П.