Приложение 2. Заявление о назначении и выплате материальной помощи

Приложение 2
к Порядку и условиям назначения
и выплаты государственной социальной
помощи в виде материальной помощи
пенсионерам, получающим региональную
социальную доплату к пенсии,
малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам
в случае приобретения, установки
комплекта спутникового приемного
телевизионного оборудования

(форма)

N запроса
			(Организация, обрабатывающая запрос на предоставление услуги)

1. Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

2. Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

3. Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

4. Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

5. Заявление

Прошу назначить и выплатить государственную социальную помощь в виде материальной помощи пенсионерам, получающим региональную социальную доплату к пенсии, малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам в случае приобретения, установки комплекта спутникового приемного телевизионного оборудования.

Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение выплаты, на исчисление ее размера, взыскивается в соответствии с законодательством.

О принятом решении прошу сообщить

при личном обращении в центр или в МФЦ
почтовым отправлением
по адресу электронной почты
через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций)

Выплату прошу произвести через	1) организацию почтовой связи;
	2) кредитную организацию отделения филиала расчетный (лицевой) счет;
	3) кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

_____________________     _______________________________________________

         Дата                               Подпись/ФИО

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

на предоставление государственной услуги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

принял специалист: _____________________________________________________.

                     (подпись)     (расшифровка подписи специалиста)

Перечень
представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)