Приложение N 3. Заявление на переоформление лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию деятельности
по заготовке, хранению, переработке
и реализации лома черных металлов,
цветных металлов на территории
Республики Коми

                                                      Руководителю Службы

                                                      Республики Коми

                                                      по лицензированию

                      Заявление на переоформление

     лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию

                лома черных металлов, цветных металлов

ЗАЯВИТЕЛЬ: ______________________________________________________________

        наименование и организационно-правовая форма - юридического лица;

_________________________________________________________________________

   Фамилия, Имя, Отчество, данные документа, удостоверяющего личность

                        индивидуального предпринимателя

Находящийся по адресу ___________________________________________________

                          Юридический адрес - юридического лица

_________________________________________________________________________

     Адрес проживания индивидуального предпринимателя, почтовый адрес

ОГРН ____________________________ ИНН ___________________________________

Данные документа, подтверждающего факт  внесения  сведений о  юридическом

лице (об индивидуальном предпринимателе) в единый государственный  реестр

юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) _______________________

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

_________________________________________________________________________

Телефон: _________________ Адрес электронной почты: _____________________

Банковские реквизиты: расчетный счет N __________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной  пошлины

за предоставление лицензии ______________________________________________

Прошу   переоформить  лицензию  на  заготовку,  хранение,  переработку  и

реализацию лома черных металлов, цветных металлов в связи с _____________

_________________________________________________________________________

                 указывается основание для переоформления

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель                                    от "___" ___________ 20__ г.

            (Подпись)

                                            (дата представления заявления

                                           в Службу РК по лицензированию)

М.П.