Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию деятельности
по заготовке, хранению, переработке
и реализации лома черных металлов,
цветных металлов на территории
Республики Коми

                                                      Руководителю Службы

                                                      Республики Коми

                                                      по лицензированию

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении дубликата лицензии

     В  соответствии  с  ч. 1 ст. 17  Федерального  закона  от 04.05.2011

N 99-ФЗ    "О     лицензировании    отдельных     видов     деятельности"

_________________________________________________________________________

    (наименование или Ф.И.О. лицензиата, сокращенное наименование

_________________________________________________________________________

    или иные данные документа, удостоверяющего личность лицензиата)

Просит выдать дубликат лицензии взамен  (утерянной/поврежденной) лицензии

от "___" _____________ 20___ г. серия _____________ N ___________________

предоставленной          на          осуществление           деятельности

_________________________________________________________________________

 (указать вид лицензируемой деятельности с указанием выполняемых работ,

_________________________________________________________________________

     оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения:

1). Документы, подтверждающие утерю или порчу лицензии.

2). Документ,    подтверждающий   уплату   государственной   пошлины   за

предоставление дубликата лицензии.

3). Оригинал лицензии от "___" _________ 20___ г. серия _________________

N _______________ (в случае повреждения лицензии).

4). Опись прилагаемых документов.

5). Доверенность представителя N ____ от ________________ (если заявление

подписывается представителем).

"___" ___________ 20___ г.

__________________________   ___________________________

      М.П. (подпись)                      (Ф.И.О.)