Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к Положению о порядке назначения
пенсии за выслугу лет и изменения
её размера, выплаты пенсии за выслугу лет,
её приостановления, возобновления,
прекращения и восстановления лицам,
замещавшим должности муниципальной службы
в органах местного самоуправления
муниципального района "Княжпогостский"

                           Руководителю администрации МР "Княжпогостский"

                           ______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                           от ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                           ______________________________________________

                             (наименование должности заявителя на день

                              увольнения, наименование органа местного

                              самоуправления, из которого он уволился)

                           домашний адрес _______________________________

                           _____________________________________________,

                           телефон ______________________________________

                           паспорт серия ________ N ____________,

                           кем и когда выдан ____________________________

                           ______________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии  с  Законом  Республики  Коми  "О  некоторых вопросах

муниципальной службы в Республике Коми" прошу  назначить  мне  пенсию  за

выслугу   лет  (в  новом  размере)   к  трудовой   пенсии   по   старости

(инвалидности), назначенной в соответствии с законодательством Российской

Федерации о трудовых  пенсиях  (досрочно  оформленной  в  соответствии  с

Законом  Российской   Федерации  "О  занятости  населения   в  Российской

Федерации") (нужное подчеркнуть).

     Трудовую пенсию ____________________________________________________

(вид пенсии) получаю в _________________________________________________.

                    (наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)

     При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или

прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а  также  влияющих  на  размер

пенсии за выслугу лет и порядок   ее  выплаты,  обязуюсь  безотлагательно

сообщить об этом в орган местного самоуправления, в котором  ведется  мое

дело о пенсии за выслугу лет.

     В случае переплаты пенсии  за   выслугу   лет   обязуюсь  возвратить

переплаченную сумму.

                СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Сообщаю, что все представленные мною персональные   данные  являются

полными и точными,  и   для  их  подтверждения  я  должен(а)  представить

соответствующие документы.

     На основании Федерального закона от 27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ  "О

персональных данных" настоящим я разрешаю   администрации  муниципального

района   "Княжпогостский"  запрашивать   у  третьих   лиц   (организаций,

государственных органов и др.) дополнительные сведения,  необходимые  для

назначения и выплаты мне пенсии за выслугу лет.

     Я согласен(на), что мои персональные данные,  в том  числе: фамилия,

имя,  отчество,  год,  месяц,   дата  и  место  рождения,  адрес,  другая

информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,

использоваться, в том числе передаваться  государственным органам  как  с

применением средств автоматизации, так  и  без  их  применения,  с  целью

принятия решения о назначении пенсии  за  выслугу  лет  и  ее  выплате  в

соответствии   с   Законом   Республики   Коми   "О   некоторых  вопросах

муниципальной службы в Республике Коми" сроком до минования надобности.

     К заявлению приложены:

1) копия паспорта;

2) копии трудовой книжки, военного билета,  справок  и  иных  документов,

подтверждающих стаж муниципальной  службы,  дающий  право  на  назначение

пенсии за выслугу лет;

3) справка   территориального   органа   Пенсионного   фонда   Российской

Федерации,   выплачивающего  трудовую  пенсию,  о  назначении  (досрочном

оформлении) трудовой  пенсии  по  старости  (инвалидности)   с  указанием

федерального закона, в соответствии с  которым  она  назначена  (досрочно

оформлена), даты  ее  назначения  (досрочного  оформления)  и  срока,  на

который назначена трудовая пенсия.

С условиями, правилами  и  сроками   выплаты   пенсии  за   выслугу   лет

ознакомлен(а).

"___" _______________ ____ г. _______________________

                                (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ________________ ____ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника кадровой службы,

               уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

о назначении пенсии за выслугу лет принято

_________________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления)

______________________.

  (дата принятия)

     К заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения  о

назначении пенсии за выслугу лет, на ___________ листах.

     Для принятия решения о назначении пенсии за выслугу  лет  необходимо

дополнительно представить

_________________________________________________________________________

                        (перечислить документы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника кадровой службы,

                уполномоченного принимать заявления)