Приложение N 14. Решение о прекращении действия лицензии

Приложение N 14
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче лицензий
на розничную продажу
алкогольной продукции на территории
Республики Коми,
утвержденному приказом Службы
Республики Коми по лицензированию
от 4 июня 2012 г. N 54-О

                                  Герб

                             Республики Коми

                    КОМИ РЕСПУБЛИКАСА ЛИЦЕНЗИЯ СЛУЖБА

                СЛУЖБА РЕСПУБЛИКИ КОМИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

Интернациональная ул., д. 108,                         тел/факс 24-62-39,

Сыктывкар, 167983                                      24-35-90, 24-24-92

ОКПО 51530797, ОГРН 1021100521573,                   E-mail: lic@rkomi.ru

ИНН/КПП 1101482377/110101001

                                 РЕШЕНИЕ

                     о прекращении действия лицензии

N _________                                    "____" __________ 201__ г.

                              г. Сыктывкар

В соответствии с ________________________________________________________

                           (указываются правовые основания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

рассмотрев заявление

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или наименование

                             юридического лица)

_________________________________________________________________________

     Служба Республики Коми по лицензированию решила:

Прекратить с _________________________ действие лицензии на осуществление

                    (дата)

_________________________________________________________________________

               (указывается вид лицензируемой деятельности)

_________________________ регистрационный N _____________________________

         (серия)

от _____________ сроком действия с _______________ до ___________________

      (дата)                           (дата)               (дата)

представленной (выданной)

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или наименование

                             юридического лица)

_________________________________________________________________________

       (адрес места регистрации индивидуального предпринимателя

             или адрес места нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

            (реквизиты индивидуального предпринимателя

              или юридического лица (ОГРН, ИНН, КПП))

на объектах

_________________________________________________________________________

         (указываются адреса мест осуществления деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель                                                  С.А. УСАЧЁВ