Приложение N 4. Образец согласия на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 27 ноября 2013 г. N 2425 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию единовременной материальной
помощи в случае необходимости газификации
жилого помещения, принадлежащего на
праве собственности или на праве долевой
собственности, отдельным категориям
граждан, зарегистрированным по месту
жительства в этом жилом помещении

С изменениями и дополнениями от:

27 ноября 2013 г.

                                    Образец

    согласия на обработку персональных данных совершеннолетних членов

                        семьи, не являющихся заявителями

Я, гр. __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

_______________________________________________ серия __________, N ____,

   (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ___________________________________________ "___" ________ года,

зарегистрированный(ая)  по адресу: _____________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия ________, N ______, выдан ________________________________

______________________________________ "_____" _____________________ года

зарегистрированного(ой)  по адресу: ____________________________________,

за предоставлением   государственной   услуги,  даю  согласие   Агентству

Республики  Коми  по социальному    развитию,  расположенному по  адресу:

г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174,  его  территориальным  органам,

ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных  услуг в сфере социальной

защиты населения"

_________________________________________________________________________

                      (наименование и адрес)

на    автоматизированную,    а    также    без    использования   средств

автоматизации,  обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии  с

требованиями    Федерального    закона    от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"  с

целью предоставления государственной услуги.

Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания   до  дня  отзыва   в

письменной форме.

Подпись:

_________________________________________/____________________/______

 (подпись совершеннолетнего члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)

                                                                       ".

                                ОБРАЗЕЦ

    согласия на обработку персональных данных несовершеннолетних членов

                             семьи заявителя

Я, гр. __________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                             (дата, год и место рождения)

_______________________________________________ серия __________, N ____,

   (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ___________________________________________ "___" ________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

1) сына (дочь) _________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество ребенка)

________________________________________________________________________,

                        (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N __, выдано __,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________,

2) сына (дочь) _________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество ребенка)

________________________________________________________________________,

                        (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N __, выдано __,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________,

3) сына (дочь) _________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество ребенка)

________________________________________________________________________,

                        (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N __, выдано __,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________,

в связи с обращением за предоставлением   государственной   услуги,   даю

согласие   Агентству Республики  Коми     по   социальному      развитию,

расположенному по  адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174,  его

территориальным  органам, ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных

услуг в сфере социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

                      (наименование и адрес)

на    автоматизированную,    а    также    без    использования   средств

автоматизации,  обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии  с

требованиями    Федерального    закона    от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"  с

целью предоставления государственной услуги.

Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания   до  дня  отзыва   в

письменной форме.

Подпись:

_________________________________________ / ____________________ / ______

  (подпись совершеннолетнего члена семьи)   (расшифровка подписи)  (дата)