Приложение N 11. Жалоба

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению единовременной
денежной выплаты добровольным
пожарным, привлеченным
к тушению пожаров,
проведению аварийно-спасательных
работ, спасению людей и имущества
при пожарах, членам семей
работников добровольной
пожарной охраны
и добровольных пожарных

                                                    (рекомендуемая форма)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                            (Центр по предоставлению

                                        государственных услуг, Агентство)

                                ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие) ________

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество специалиста, должностного лица)

принятое (осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги по

предоставлению единовременной денежной выплаты, состоящее в следующем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (указать суть обжалуемого решения, действия (бездействия))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. _________________________________________________________________

                                      ___________________________________

                                        (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N)