Приложение N 3. Заявка на получение субсидии на реализацию инновационного проекта, отобранного на конкурсной основе

Приложение N 3
к Административному регламенту

ЗАЯВКА
на получение субсидии на реализацию инновационного проекта, отобранного на конкурсной основе

                                             в Государственное учреждение

                                         Республики Коми "Центр поддержки

                                      развития экономики Республики Коми"

                                            ул. Интернациональная, д. 108

от ______________________________________________________________________

        (полное наименование субъекта инновационной деятельности)

                         1. Общие сведения

ИНН ___________________________________________ р/сч. __________________.

Наименование банка ____________________________ БИК _____________________

кор. счет ______________________________________________________________.

Наименование   вида   основной   деятельности   субъекта    инновационной

деятельности

________________________________________________________________________,

код по ОКВЭД  __________________________________________________________,

1) для юридических лиц:

Ф.И.О. руководителя организации _________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефоны _________________________________

Контактное лицо _________________________________________________________

2) для индивидуальных предпринимателей/крестьянско-фермерских хозяйств:

Ф.И.О.  индивидуального   предпринимателя/главы   крестьянско-фермерского

хозяйства

_________________________________________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефоны _________________________________

Претендую на получение субсидии на реализацию инновационного проекта

_________________________________________________________________________

             (наименование инновационного проекта)

в размере _______________________________________________________________

                   2. Дополнительные сведения

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за 20_ год	Значение показателя за 20_ год*
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС) за предшествующий календарный год	тыс. руб.
Средняя численность работников за предшествующий календарный год	человек

_____________________________

* Для вновь созданных субъектов инновационной деятельности указываются данные за период, прошедший со дня их государственной регистрации (в предыдущем столбце, в строках данных указывается символ "X").

_________________________________________________________________________

            (Наименование субъекта инновационной деятельности)

1) является/не является** кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

2) является/не является** участником соглашения о разделе продукции;

3) осуществляет/не осуществляет** предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

4) является/не является** в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, резидентом Российской Федерации либо нерезидентом Российской Федерации;

5) осуществляет/не осуществляет** производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением обще распространенных полезных ископаемых.

_____________________________

** Нужное подчеркнуть.

Сведения о доле физических и юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта инновационной деятельности - юридического лица***

	Количество учредителей субъекта инновационной деятельности, (ед.)	Суммарная доля в уставном (складочном) капитале (паевом фонде), (%)***
Юридических лиц
Физических лиц

_____________________________

*** При превышении в уставном доли юридических лиц 25 процентов (кроме бюджетных научных учреждений, научных учреждений, учредителями которых являются государственные академии наук, высших учебных заведений, являющихся бюджетными образовательными учреждениями, высшими учебными заведениями, учредителями которых являются государственные академии наук) сведения, указанные в разделе 2 заявки "Дополнительные сведения", предоставляются на каждого учредителя юридического лица и оформляются приложением к заявке.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца пропущена часть текста

            3. Настоящей заявкой подтверждаю следующее:

1. сведения и документы,  представленные  для  получения  государственной

поддержки, достоверны;

2. расходы, представленные к возмещению за счет средств  республиканского

бюджета Республики Коми, связаны с реализацией инновационного проекта

________________________________________________________________________;

               (наименование инновационного проекта)

3. в отношении __________________________________________________________

                  (наименование субъекта инновационной деятельности)

не   объявлены   процедуры   банкротства, ликвидации, реорганизации путем

выделения или разделения.

4. задолженность   по   заработной   плате работников более одного месяца

отсутствует.

              4. Опись документов, прилагаемых к заявке:

N	Наименование документа (указать наименование)	Документы, представленные на бумажных носителях		Отметка учреждения
	(заполнить соответствующую(ие) строку(и))	кол-во экземпляров	кол-во листов
1	2	3	4	5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
...

_________________________________

(Ф.И.О., подпись, печать субъекта

 инновационной деятельности, для

юридических лиц - Ф.И.О., подпись

 руководителя юридического лица)

Документы представил:                   Документы принял:

_________________________________       _________________________________

         (должность)                                (должность)

___________________________ Ф.И.О.      __________________________ Ф.И.О.

          (подпись)                                  (подпись)

"___" _________ 20__ г.                 "___" _________ 20__ г.

                                        Регистрационный номер

                                        заявки ____