Приложение N 5. Форма заявки на включение инновационного проекта субъекта инновационной деятельности в Перечень инновационных проектов, реализуемых и (или) планируемых к реализации на территории Республики Коми, формируемый в целях предоставления налоговых льгот, или на подтверждение возможности и необходимости включения инновационного проекта субъекта инновационной деятельности в целях корректировки Перечня инновационных проектов, реализуемых и (или) планируемых к реализации на территории Республики Коми, формируемого в целях предоставления налоговых льгот

Приложение N 5

к Административному регламенту

                          ФОРМА ЗАЯВКИ(1)

           на включение инновационного проекта субъекта

        инновационной деятельности в Перечень инновационных

       проектов, реализуемых и (или) планируемых к реализации

             на территории Республики Коми, формируемый

              в целях предоставления налоговых льгот,

                              или

           на подтверждение возможности и необходимости

      включения инновационного проекта субъекта инновационной

     деятельности в целях корректировки Перечня инновационных

      проектов, реализуемых и (или) планируемых к реализации

           на территории Республики Коми, формируемого

              в целях предоставления налоговых льгот

Наименование инновационного проекта _____________________________________

                     1. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ

               (СУБЪЕКТЕ ИННОВАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)

Полное наименование организации
Организационно-правовой статус организации
Дата и место регистрации
Юридический адрес
Почтовый адрес
Руководитель (должность, фамилия, имя, отчество (полностью))
Телефон
Факс
E-mail
Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество (полностью), контактный номер телефона, адрес электронной почты)
Уставный капитал, млн.руб.,
в том числе оплаченный, млн.руб.
Доля в уставном капитале:
государственной собственности, %
муниципальной собственности, %
Собственный капитал(2), млн.руб.
Номенклатура основной производимой продукции, перечень основных оказываемых услуг с указанием объемов в млн. рублей (по видам основной продукции/услуг)
Годовой объем экспорта (по видам основной продукции), млн.руб.
Объем уплаченных платежей в бюджетную систему РФ за год, предшествующий году подачи заявки, млн.руб.:
в том числе
в республиканский бюджет Республики Коми
в местный бюджет
Среднесписочная численность сотрудников (при наличии филиалов или обособленных структурных подразделений указать по каждому подразделению) на 1 января года подачи заявки, человек
Остаточная стоимость основных средств на 1 января года подачи заявки, - всего, млн.руб.
в том числе
здания и сооружения, млн.руб., % износа
земля, млн.руб.
машины и оборудование, млн.руб., % износа
транспортные средства, млн.руб., % износа
Площадь земельного участка - всего, га
в том числе
в собственности, га
в аренде, га

              2. ХАРАКТЕРИСТИКА ИННОВАЦИОННОГО ПРОЕКТА

2.1. Краткое   содержание  инновационного  проекта с указанием  следующей

информации:

- цель инновационного проекта;

- сведения о том, какой  научный  и (или) научно-технический    результат

субъекта  инновационной  деятельности  или иных лиц (включающий в себя, в

том числе изобретения, полезные модели, промышленные образцы  или  другие

результаты интеллектуальной деятельности) положен в основу проекта;

-  сведения   о   технологически   новых  продуктах  и процессах, а также

значительных  технологических усовершенствований в продуктах и процессах,

технологически  новых  или значительно усовершенствованных услугах, новых

или   значительно  усовершенствованных  способах  производства  (передачи

услуг),    разрабатываемых    и    внедряемых   в  результате  реализации

инновационного проекта;

- основные этапы реализации инновационного проекта;

2.2. Период реализации инновационного проекта с _____ г. по ______ г.

2.3. Отрасль реализации инновационного проекта (ОКВЭД): _________________

2.4. Муниципальное  образование  Республики  Коми, на территории которого

реализуется  или  планируется к реализации инновационный проект _________

2.5. Характер инновационного проекта (нужное отметить "V"):

реконструкция, модернизация, техническое перевооружение действующего производства
расширение действующего производства
реконструкция, модернизация, техническое перевооружение действующего производства с целью осуществления нового вида экономической деятельности
расширение действующего производства с целью осуществления нового вида экономической деятельности
создание нового производства с целью осуществления нового вида экономической деятельности
другое (указать)

     2.6. Стадии инновационного проекта (нужное отметить "V"):

Прединвестиционная стадия
только идея
научно-техническое обоснование
проектно-сметная документация
технико-экономическое обоснование
бизнес-план
Инвестиционная стадия
подготовка производственных площадок
строительно-монтажные работы
приобретение и монтаж оборудования
Эксплуатационная (производственная) стадия
ввод в действие производства
серийное производство

2.7. Оказываемые и (или) планируемые формы государственной поддержки  для

реализации инновационного проекта (за период реализации проекта):

Форма государственной поддержки	Вид бюджета (федеральный, республиканский, местный), за счет которого оказывается государственная поддержка	Сумма государственной поддержки	Год оказания государственной поддержки	Документы (приказ, постановление, договор), подтверждающие оказание государственной поддержки
1	2	3	4	5

2.8. Год  включения  инновационного  проекта  в   Перечень  инновационных

проектов,  реализуемых  и (или)  планируемых  к  реализации на территории

Республики Коми, формируемый в целях предоставления налоговых льгот _____

________________

2.9. Разработчик инновационного проекта (бизнес-плана), дата ____________

2.10. Расчеты  по  инновационному  проекту  выполнены  по  методике  (или

компьютерной программе): ________________________________________________

2.11. Наличие заключений по проекту государственной вневедомственной (при

новом строительстве), экологической экспертизы, независимой экспертизы:

Вид экспертизы (вневедомственная, экологическая, независимая и др.)	Документ (заключение по проекту) по проведенной экспертизе	Дата документа	Организация, проводившая экспертизу
1	2	3	4

2.12.  Правовая   охрана   результатов   интеллектуальной   деятельности,

используемых в ходе реализации инновационного проекта:

- не обеспечена;

- обеспечена, подтверждается следующими документами ____________________.

2.13.  Предполагаемое  число  сохраняемых  рабочих   мест   в  результате

реализации инновационного проекта _______ человек.

2.14. Предполагаемое число вновь создаваемых рабочих мест:

     в процессе реализации проекта _______ человек,

     в результате реализации проекта _______ человек.

2.15. Страна-поставщик оборудования для инновационного проекта: _________

_________________________________________________________________________

2.16.    Сырье    для  выпуска  продукции  в  результате  реализации

инновационного проекта:

     импортное _______ %,

     отечественное _______ % (в том числе местное _______ %).

2.16.  Комплектующие  изделия  для   выпуска   продукции   в   результате

реализации инновационного проекта:

     импортного производства _______ %,

     отечественного производства _______ % (в том числе местного ____ %).

2.17.  Наличие/потребность   ресурсов   и  инфраструктуры  для реализации

инновационного проекта(3):

Вид ресурсов, инфраструктура для реализации инновационного проекта	Наличие	Потребность
1	2	3
Трудовые ресурсы, чел.
Электроэнергия, кВт/час.
Теплоэнергия, Гкал
Водоснабжение, тыс.м3
Сырьевые ресурсы (расшифровать), натур.ед.изм.
Протяженность инженерных сетей (трубопровод, электросети, др.), км
Дороги (автомобильные, ж/д), км
Другое (расшифровать)

             3. СВЕДЕНИЯ О РЫНКЕ СБЫТА ПРЕДЛАГАЕМОЙ ПРОДУКЦИИ

3.1.    Потребители    продукции,    производимой   в  рамках  реализации

инновационного проекта: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.2.  Потребность   на  рынке  в  основных  видах продукции, предлагаемых

субъектом  инновационной  деятельности в рамках инновационного проекта (в

среднем   в    год),  по    результатам    проведенного   маркетингового

исследования(4):

Вид продукции	Потребность (в среднем за год)
	Российская Федерация		Республика Коми		Экспорт (указать страну)
	натур.ед.изм.	млн.руб.	натур.ед.изм.	млн.руб.	натур.ед.изм.	млн.руб.
1	2	3	4	5	6	7

3.3.    Основные    конкуренты    (в    том      числе      производители

продукции-аналога или функционально замещающей продукции): ______________

3.4.  Объем   производства   конкурентами   основных   видов   продукции,

предлагаемых    субъектом    инновационной    деятельности    в    рамках

инновационного  проекта  (в  среднем  в год), по результатам проведенного

маркетингового исследования:

Вид продукции	Объем производства конкурентами (в среднем за год)
	Российская Федерация		Республика Коми		Импорт (указать страну)
	натур.ед.изм.	млн.руб.	натур.ед.изм.	млн.руб.	натур.ед.изм.	млн.руб.
1	2	3	4	5	6	7

3.5.  Параметры   продукции,  по   которым   можно   превзойти  продукцию

конкурентов    (сравнительный    анализ  цен,  качества,  потребительских

свойств;    соответствие    международным    стандартам,    инновационная

составляющая): __________________________________________________________

3.6.  Годовой    объем   выпуска   предлагаемой   продукции  (по основным

видам  продукции)  в  рамках  инновационного  проекта  (в  натуральном  и

стоимостном выражении):

Вид продукции	Натуральные ед.изм. (в среднем за год)	млн.руб. (в среднем за год)
1	2	3

     3.7.  Планируемый объем сбыта основных видов продукции, предлагаемых

субъектом  инновационной  деятельности в рамках инновационного проекта, в

натуральном  и  стоимостном  выражении  (Российская Федерация, Республика

Коми, экспорт):

Вид продукции	Объем сбыта (в среднем за год)
	Российская Федерация		Республика Коми		Экспорт (указать страну)
	натур.ед.изм.	млн.руб.	натур.ед.изм.	млн.руб.	натур.ед.изм.	млн.руб.
1	2	3	4	5	6	7

                 4. СТРУКТУРА ИНВЕСТИЦИОННЫХ ЗАТРАТ

N п/п	Наименование затрат	Млн.руб.
1	2	3
1.	Затраты на выполнение научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ
2.	Затраты на разработку инновационного проекта (ПИР, экспертиза проекта и др.)
3.	Затраты на подготовку территории для реализации инновационного проекта (в т.ч. плата за землю, затраты по отводу и освоению земельных участков, инженерную инфраструктуру и др.)
4.	Затраты на модернизацию и реконструкцию существующих на начало разработки инновационного проекта основных фондов, которые планируется использовать в процессе реализации инновационного проекта
5.	Затраты на приобретение зданий и сооружений
6.	Затраты на новое строительство зданий и сооружений
7.	Затраты на приобретение машин и оборудования (в т.ч. основного технологического оборудования, вспомогательного оборудования приспособлений, инвентаря)
8.	Затраты на приобретение новых технологий, государственную регистрацию и правовую охрану результатов интеллектуальной деятельности и приобретение лицензий
9.	Затраты на обучение персонала
10.	Другое (расшифровать)
11.	Всего

                          5. ФИНАНСИРОВАНИЕ

5.1. Сведения  об  объемах  и  источниках  финансирования  инновационного

проекта:

Общий объем инвестиций, млн.руб.(5)
в том числе:
собственные средства предприятия
привлеченные средства предприятия - всего,
из них
заемные средства
средства государственной поддержки
в том числе:
федеральной
республиканской
местной
средства негосударственных российских инвесторов в форме __________________________________________________________
средства негосударственных зарубежных инвесторов в форме __________________________________________________________

5.2. Основные риски по инновационному проекту (бизнес-плану):

Несоответствие технического уровня производства техническому уровню инновации
Принципиально новый товар, ранее не опробованный потенциальными потребителями
Возможность возникновения непредвиденных научно-технических проблем
Неопределенность объема спроса
Наличие нестабильности (цикличности) спроса на продукцию
Наличие неопределенности внешней среды при реализации инновационного проекта (климатические и природные условия)
Другие факторы риска (расшифровать)

5.3. Предполагаемая  форма  обеспечения  возвратности заемных  средств (в

случае привлечения возвратных средств):

Форма обеспечения возвратности заемных средств	Сумма, млн.руб.
1	2
Залог имущества
Гарантии банка
Поручительство третьего лица
Прочие (расшифровать)

5.4. Заключение о ликвидности обеспечения _______________________________

             6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИННОВАЦИОННОГО ПРОЕКТА

6.1. Бюджетная эффективность инновационного проекта: ____________________

_________________________________________________________________________

6.2. Социальная эффективность инновационного проекта: ___________________

_________________________________________________________________________

6.3. Экономическая эффективность инновационного проекта:

Чистая текущая (приведенная) стоимость (NPV)	млн.руб.
Внутренняя норма прибыли (IRR)	%
Срок окупаемости проекта (РР)	лет (месяцев)
Дисконтированный срок окупаемости (DPP)	лет (месяцев)
Индекс рентабельности инвестиций (PI)	%

Субъект   инновационной  деятельности  дает  согласие  на передачу данной

заявки  и  приложенных  к  ней  документов в органы исполнительной власти

Республики  Коми  для  подготовки  Отраслевого  заключения,  независимому

эксперту,  а  также  на  передачу заявки и приложенных к ней документов в

соответствии с требованиями налоговых органов Республики Коми.

Настоящей   заявкой    субъект  инновационной  деятельности подтверждает,

что  в  отношении  него  не  объявлены процедуры банкротства, ликвидации,

реорганизации путем выделения или разделения.

Приложение:  (перечень   документов   по  формам,  утвержденным  Приказом

Министерства    экономического  развития  Республики  Коми,  с  указанием

количества листов).

Руководитель организации _________________ (Ф.И.О.)

Дата                      М.П.

------------------------------

     Примечание:

     (1) При заполнении заявки необходимое подчеркнуть.

     (2)  Состав  собственного  капитала  зависит  от  юридической  формы

организации    предпринимательства  и  может  включать  следующие  статьи

баланса:    средства,  вложенные  владельцем  (владельцами)  предприятий;

акционерный    капитал,  нераспределенная  прибыль,  добавочный  капитал,

резервы.

     (3) Указывается: наличие  и  потребность  ресурсов и инфраструктуры,

необходимых    для   реализации  инновационного  проекта  на  начало  его

реализации; период, когда возникает потребность в их наличии.

     (4) Указывается потребность в основных видах продукции, предлагаемых

субъектом  инновационной  деятельности в рамках инновационного проекта (в

среднем  в  год),  в  том  числе на российском рынке, на рынке Республики

Коми,    а   также  на  зарубежном  рынке  (по  результатам  проведенного

маркетингового исследования).

     (5) Показатель должен соответствовать значению п. 11 Раздела 4.