Приложение N 12. Заявление (предложение, жалоба) на решение, действия (бездействие) при предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 12
к Административному регламенту
осуществления лицензионного контроля
за соблюдением лицензионных требований
при осуществлении деятельности
по заготовке, хранению, переработке
и реализации лома чёрных металлов,
цветных металлов на территории
Республики Коми, утвержденному
приказом Службы Республики
Коми по лицензированию
от 15 августа 2012 г. N 74-О

                               В Службу Республики Коми по лицензированию

                               __________________________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя органа Службы)

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество гражданина (в

                                           родительном падеже),

                                      наименование юридического лица)

                               Адрес: (места жительства гражданина,

                               местонахождение юридического лица):

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                        контактный тел.: ________________

                       ЗАЯВЛЕНИЕ (ПРЕДЛОЖЕНИЕ, ЖАЛОБА)

Изложение сути обращения (заявления, предложения, жалобы).

"____" __________ 20___ г.      Подпись _________________________________