Приложение 1. Заявление о назначении и выплате ежемесячной компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 10 декабря 2014 г. N 506 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку и условиям
назначения и выплаты ежемесячной
компенсационной выплаты одиноким
неработающим трудоспособным
родителям (опекунам), осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
в возрасте до 18 лет

С изменениями и дополнениями от:

4, 10 декабря 2014 г.

(форма)

                                    Государственное учреждение Республики

                                           Коми - центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                    _____________________________________

                                         (название города, района)

                                Заявление

     1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________,

полный адрес места жительства (места пребывания) ________________________

___________________________________, телефон _______________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Кем выдан и дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения

     2. Представитель гражданина  (фамилия, имя, отчество;  полный  адрес

места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Кем выдан и дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Номер документа		Кем выдан и дата выдачи

     3.   Прошу   назначить    ежемесячную    компенсационную    выплату,

установленную  Законом  Республики Коми "О социальной поддержке населения

в  Республике  Коми",   для   одинокого   неработающего   трудоспособного

родителя   (опекуна),    осуществляющего   уход   за   ребенком-инвалидом

(детьми-инвалидами) в возрасте до 18 лет (указать Ф.И.О. детей):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     5.  Ежемесячную  компенсационную  выплату  прошу  производить  через

(выбрать):

     1) отделение федеральной почтовой связи ___________________________;

     2) финансово-кредитное учреждение _________________________________,

     отделение N __________________________ филиала N __________________,

     на счет N

               /---------------------------------------\

               | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               \---------------------------------------/

     3) кассу центра по предоставлению государственных  услуг  (в  случае

представления документов в декабре 2017 года).

     6. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь  уведомить

центр   об  обстоятельствах,  влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячной

компенсационной выплаты, в течение 5 рабочих дней со дня их наступления.

     Я    предупрежден(а),    что    излишне    выплаченные   ежемесячные

компенсационные   выплаты  вследствие  представления  мною  документов  с

заведомо  неверными  сведениями,  сокрытия  сведений,  влияющих  на право

получения     указанной    выплаты,    взыскиваются    в    установленном

законодательством порядке.

     7.  Способ  уведомления  о  принятом  решении о назначении и выплате

(отказе  в  назначении  и выплате) ежемесячной компенсационной выплаты, о

прекращении выплаты (выбрать):

     /-\

     \-/ при личном обращении;

     /-\

     \-/ почтовым уведомлением;

     /-\

     \-/ на адрес электронной почты (указать e-mail) ___________________.

"___" ______________ 20__ г.               Подпись ______________________

-------------------------------------------------------------------------

                          8. РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. ________________________ принял специалист

________________________________________________________________________.

     Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20__ г. N ___________.

     Перечень представленных документов:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     Получатель  ежемесячной  компенсационной  выплаты  обязан  уведомить

центр  в  течение  5  рабочих  дней  со  дня  наступления  обстоятельств,

влекущих  прекращение  выплаты ежемесячной компенсационной выплаты, в том

числе следующих:

     1)  утрата  права на ежемесячную компенсационную выплату (назначение

пособия  по  безработице;  поступление  на работу по трудовым договорам и

(или)  осуществление  работы по договорам гражданско-правового характера,

предметом  которых  является  выполнение  работ и (или) оказание услуг на

возмездной    основе,   осуществление  предпринимательской  деятельности;

вступление в брак);

     2)  ограничение  родителя  в  родительских  правах  или  лишение его

родительских прав;

     3)   освобождение  либо  отстранение  опекуна  от  исполнения  своих

обязанностей;

     4)  устройство  ребенка  в  государственное  стационарное учреждение

социального      обслуживания,    специализированное    учреждение    для

несовершеннолетних,  нуждающихся  в  социальной реабилитации, специальную

(коррекционную) образовательную организацию.

Телефон ____________________________ Режим работы _____________________