Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку субсидирования
информационно-маркетингового центра
муниципального района "Ижемский"

                                           В администрацию муниципального

                                                        района "Ижемский"

                                      по адресу: 169460, Республика Коми,

                                                 Ижемский район, с. Ижма,

                                            ул. Советская, д. 45, каб. 12

                                 Заявка

                         на получение субсидии

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (телефон, факс, адрес электронной почты)

просим предоставить субсидию на финансирование расходов

информационно-маркетингового центра за __________________________________

                                        (период - месяц, квартал, год)

в размере _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (сумма цифрами и прописью)

     Общие сведения об организации:

     Регистрационный номер ______________________________________________

     Дата регистрации ___________________________________________________

     Место регистрации __________________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     Фактический адрес __________________________________________________

     Размер уставного капитала по состоянию на последнюю отчетную дату

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты для оказания перечисления субсидии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Лицевой счет _______________________________________________________

     Расчетный счет _____________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     ОКАТО ______________________________________________________________

     ОКПО _______________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ОГРН _______________________________________________________________

     Наименование основного вида деятельности ___________________________

     Руководитель организации ____________________ (____________________)

     Главный бухгалтер ___________________________ (____________________)

     М.П. "___" _______________ 20__ г.