Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

С изменениями и дополнениями от:

Постановлением Администрации муниципального образования городского округа "Сыктывкар" Республики Коми от 13 июня 2017 г. N 6/2041 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту

Населенный пункт

Контактные данные

25 августа 2016 г., 13 июня 2017 г.

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая)

для физических лиц
(индивидуальных предпринимателей)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным

для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу

                             или реконструкции

В соответствии со статьей 15 Жилищного кодекса Российской Федерации прошу

признать (выбрать нужное):

/\ жилое помещение по адресу:  __________________________________________

\/ непригодным (пригодным) для проживания,

/\ жилое помещение по адресу:  __________________________________________

\/ непригодным для проживания инвалида и членов его семьи,

/\ многоквартирный дом по адресу: _______________________________________

\/ аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя

для юридических лиц

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным

для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу

                             или реконструкции

     В соответствии со статьей  15 Жилищного кодекса Российской Федерации

прошу признать (выбрать нужное):

/\ жилое помещение по адресу:  __________________________________________

\/ непригодным (пригодным) для проживания,

/\ жилое помещение по адресу:  __________________________________________

\/ непригодным для проживания инвалида и членов его семьи,

/\ многоквартирный дом по адресу: _______________________________________

\/ аварийным и подлежащим сносу или реконструкции