Приложение N 2. Запрос о предоставлении государственной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче выписки
из Единого государственного
реестра объектов культурного
наследия (памятников истории
и культуры) народов
Российской Федерации

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)*(2)

/------------------------------------\ Управление Республики Коми по

| N запроса*(1)  |                   | охране объектов культурного

|                |                   | наследия

|                |                   | __________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(3)
ОГРНИП*(4)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(5)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(6)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                   ЗАПРОС*(7)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО