Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей, юридических лиц)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешения на
ввод объекта в эксплуатацию

/------------------------------------\

| N запроса*(2)  |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)*(1)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(3)
ОГРНИП*(4)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(5)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(6)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию _____________

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта капитального строительства в соответствии с

            проектной документацией, характеристики объекта)

________________________________________________________________________,

расположенного на земельном участке по адресу: __________________________

                         (полный адрес объекта капитального строительства

________________________________________________________________________,

     с указанием субъекта Российской Федерации, муниципального района

             поселения, улицы и т.д. или строительный адрес)

     Проектная  документация  на  строительство  (реконструкцию)  объекта

разработана ____________________________________________________________,

                        (наименование проектной организации)

     Право  на  выполнение  работ  по  подготовке  проектной документации

подтверждается _________________________________________________________,

          (реквизиты свидетельства о допуске к работам, наименование СРО)

     Строительство        (реконструкция)        объекта     осуществлено

подрядным (хозяйственным) способом _____________________________________.

                       (наименование лица, осуществлявшего строительство)

     Право    на    выполнение  работ  по  строительству  (реконструкции)

подтверждается

_________________________________________________________________________

     (реквизиты свидетельства о допуске к работам, наименование СРО)

     Функции заказчика в соответствии с договором осуществлены __________

________________________________________________________________________.

         (наименование лица, осуществляющего функции заказчика)

     Строительный контроль проводился ___________________________________

________________________________________________________________________.

     Стоимость строительства (реконструкции) объекта составила __________

тыс. рублей.

Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1	2	3	4
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений*(11)	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Инвалидные подъемники	шт.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте настоящего раздела таблицы допущена опечатка. Предыдущая позиция повторяется дважды

Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели*(12)
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели*(12)
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели*(12)
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели*(12)
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов*(13)
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт.ч/
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Представлены следующие документы

NN	Наименование документа	Количество экземпляров	Количество листов в экземпляре
1	2	3	4
1.	Правоустанавливающие документы на земельный участок (вид документа, реквизиты)
2.	Градостроительный план земельного участка (реквизиты проекта планировки и проекта межевания территории)
3.	Разрешение на строительство
4.	Акт приемки объекта капитального строительства (в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора)
5.	Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и подписанный лицом, осуществляющим строительство
6.	Документ, подтверждающий соответствие параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, и подписанный лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора, а также лицом, осуществляющим строительный контроль, в случае осуществления строительного контроля на основании договора), за исключением случаев осуществления строительства, реконструкции объектов индивидуального жилищного строительства
7.	Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии)
8.	Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора), за исключением случаев строительства, реконструкции линейного объекта
9.	Заключение органа государственного строительного надзора (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключение федерального государственного экологического надзора в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации
10	Документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
11	акт приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного наследия, утвержденный соответствующим органом охраны объектов культурного наследия, определенным Федеральным законом от 25 июня 2002 года N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации", при проведении реставрации, консервации, ремонта этого объекта и его приспособления для современного использования
12	технический план, подготовленный в соответствии с требованиями статьи 41 Федерального закона "О государственном кадастре недвижимости".

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

/------------------------------------\

| N запроса*(7)  |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

_________________________________________________________________________

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию _____________

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта капитального строительства в соответствии с

            проектной документацией, характеристики объекта)

________________________________________________________________________,

расположенного на земельном участке по адресу: __________________________

                         (полный адрес объекта капитального строительства

________________________________________________________________________,

     с указанием субъекта Российской Федерации, муниципального района

             поселения, улицы и т.д. или строительный адрес)

     Проектная  документация  на  строительство  (реконструкцию)  объекта

разработана ____________________________________________________________,

                        (наименование проектной организации)

     Право  на  выполнение  работ  по  подготовке  проектной документации

подтверждается _________________________________________________________,

          (реквизиты свидетельства о допуске к работам, наименование СРО)

     Строительство        (реконструкция)        объекта     осуществлено

подрядным (хозяйственным) способом _____________________________________.

                       (наименование лица, осуществлявшего строительство)

     Право    на    выполнение  работ  по  строительству  (реконструкции)

подтверждается

_________________________________________________________________________

     (реквизиты свидетельства о допуске к работам, наименование СРО)

     Функции заказчика в соответствии с договором осуществлены __________

________________________________________________________________________.

         (наименование лица, осуществляющего функции заказчика)

     Строительный контроль проводился ___________________________________

________________________________________________________________________.

     Право на выполнение работ по  осуществлению  строительного  контроля

подтверждается

________________________________________________________________________.

     (реквизиты свидетельства о допуске к работам, наименование СРО)

     Стоимость строительства (реконструкции) объекта составила __________

тыс. рублей.

Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту		Фактически
1	2	3		4
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений*(11)	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Инвалидные подъемники	шт.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте настоящего раздела таблицы допущена опечатка. Предыдущая позиция повторяется дважды

Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели*(12)
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели*(12)
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели*(12)
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели*(12)
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов*(13)
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт.ч/
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Представлены следующие документы

NN	Наименование документа	Количество экземпляров	Количество листов в экземпляре
1	2	3	4
1.	Правоустанавливающие документы на земельный участок (вид документа, реквизиты)
2.	Градостроительный план земельного участка (реквизиты проекта планировки и проекта межевания территории)
3.	Разрешение на строительство
4.	Акт приемки объекта капитального строительства (в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора)
5.	Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и подписанный лицом, осуществляющим строительство
6.	Документ, подтверждающий соответствие параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, и подписанный лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора, а также лицом, осуществляющим строительный контроль, в случае осуществления строительного контроля на основании договора), за исключением случаев осуществления строительства, реконструкции объектов индивидуального жилищного строительства
7.	Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии)
8.	Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора), за исключением случаев строительства, реконструкции линейного объекта
9.	Заключение органа государственного строительного надзора (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключение федерального государственного экологического надзора в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации
10	Документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
11	акт приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного наследия, утвержденный соответствующим органом охраны объектов культурного наследия, определенным Федеральным законом от 25 июня 2002 года N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации", при проведении реставрации, консервации, ремонта этого объекта и его приспособления для современного использования
12	технический план, подготовленный в соответствии с требованиями статьи 41 Федерального закона "О государственном кадастре недвижимости"

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги.

*(2) Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми".

*(3) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель".

*(4) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель".

*(5) Заголовок зависит от типа заявителя.

*(6) Заголовок зависит от типа заявителя.

*(7) Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми".