Приложение. Заявление о назначении и выплате компенсации понесенных затрат на приобретение бытового сжиженного газа

Приложение
к Порядку назначения и выплаты
государственной социальной помощи
в виде компенсации понесенных затрат на
приобретение бытового сжиженного газа

(форма)

                                    Государственное учреждение Республики

                                            Коми "Центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                    ____________________________________"

                                           (название города, района)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате компенсации понесенных затрат на приобретение бытового сжиженного газа

     1. От (фамилия, имя, отчество) ____________________________________.

     2.  Сведения  о  лице,  являющемся  представителем  в соответствии с

законодательством  Российской  Федерации  (фамилия,  имя, отчество, адрес

места жительства (места пребывания), номер телефона)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу предоставить государственную социальную помощь в виде компенсации понесенных малоимущей семьей или малоимущим одиноко проживающим гражданином затрат на приобретение бытового сжиженного газа в пределах установленного норматива потребления (далее - компенсация).

Сообщаю о том, что я и (или) члены моей семьи (не) являюсь (являемся, являются) получателем(ями) мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг; компенсации стоимости твердого топлива; субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (нужное подчеркнуть).

     4. Компенсацию прошу перечислить:

     1) через отделение федеральной почтовой связи _____________________;

     2) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение N ___________________________ филиала N __________________

     на счет N _________________________________________________________;

     3) через кассу центра по предоставлению государственных услуг.

     5. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     6.  Я  предупрежден(а),  что  излишне  выплаченные суммы компенсации

(при   установлении  факта  отсутствия  права  на  назначение  и  выплату

компенсации    вследствие   установления  центром  факта  недостоверности

представленных  для  назначения  и  выплаты  компенсации сведений и (или)

факта  несвоевременного извещения центра об изменении указанных сведений)

взыскиваются в установленном законодательством порядке.

"___" ________________ 20__ г.             Подпись заявителя ____________

-------------------------------------------------------------------------

                             7. РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________________________

принял специалист ______________________________________________________.

                                        (Ф.И.О.)

Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20__ г. N _________________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. ___________________________________________________________________.