Приложение 2. Образец и описание транспортного требования на проезд по остросоциальным нуждам по территории Российской Федерации

Приложение 2
к Порядку и условиям предоставления
государственной социальной помощи
в виде натуральной помощи
малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам

ОБРАЗЕЦ И ОПИСАНИЕ
транспортного требования на проезд по остросоциальным нуждам по территории Российской Федерации

Агентство Республики Коми по социальному развитию		Агентство Республики Коми по социальному развитию		Агентство Республики Коми по социальному развитию
КОРЕШОК ТРАНСПОРТНОГО ТРЕБОВАНИЯ		ТРАНСПОРТНОЕ ТРЕБОВАНИЕ		ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ТРАНСПОРТНОМУ ТРЕБОВАНИЮ
на проезд по остросоциальным нуждам		на проезд по остросоциальным нуждам		на проезд по остросоциальным нуждам
Сер. _________ N _______		Сер. _________ N _______		Сер. _________ N _______
от		от		от
до		до		до
Вид транспорта:		Вид транспорта:		Вид транспорта:
Перевезти (Ф.И.О.):		Перевезти (Ф.И.О.):		Перевезти (Ф.И.О.):
Год рождения:		Год рождения:		Год рождения:
Удостоверение личности (наименование документа, серия, номер):		Удостоверение личности (наименование документа, серия, номер):		Удостоверение личности (наименование документа, серия, номер):
Всего пассажиров:		Всего пассажиров:		Всего пассажиров:
взрослых		взрослых		взрослых
детей		детей		детей
Количество мест:		Количество мест:		Количество мест:
Действительно	с "_" ____ г.	Действительно	с "_" ____ г.	Действительно	с "_" ____ г.
	по "_" ____ г.		по "_" ____ г.		по "_" ___ г.
Выдано (наименование Центра):		Выдано (наименование Центра):		Выдано (наименование Центра):
Подпись получателя:	________	Основание на выдачу:	________	Основание на выдачу:	________
Основание на выдачу:	________
		Дата выдачи "__" _____ г.		Дата выдачи "__" ______ г.
Дата выдачи "__" _____ г.		М.П.	Подпись	М.П.	Подпись
М.П.	Подпись
Размер к возмещению (руб.)		Размер к возмещению (руб.)		Размер к возмещению (руб.)