Приложение 2. Заявление о назначении и выплате материальной помощи в связи с необходимостью газификации жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 8 мая 2014 г. N 190 Порядок и условия дополнены приложением 2

Приложение 2

к Порядку и условиям назначения
и выплаты государственной
социальной помощи в виде
материальной помощи малоимущим
семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам

(форма)

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                                Республики Коми "Центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                     ___________________________________"

                                         (название города, района)

                               Заявление

     о назначении и выплате материальной помощи в связи с необходимостью

                       газификации жилого помещения

     1.  Прошу  назначить  и  выплатить мне материальную помощь в связи с

необходимостью газификации жилого помещения, принадлежащего мне

_________________________________________________________________________

         (на праве собственности, на праве долевой собственности)

________________________________________________________________________.

     2. Материальную помощь прошу перечислить

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (наименование подрядной организации)

выполняющей  работы  по подключению  жилого   помещения,   расположенного

по адресу

_________________________________________________________________________

к газораспределительным сетям   в   сроки   и   способом,   установленным

(N, дата договора) _____________________________________________________.

     3. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     4.    Я    предупрежден(а),    что   излишне  предоставленные  суммы

материальной  помощи  в  связи  с установлением центром по предоставлению

государственных  услуг  факта  нецелевого  расходования  средств  и (или)

несвоевременного  извещения  мною  об изменениях состава семьи, доходов и

принадлежащем    мне  и  (или)  членам  моей  семьи  имуществе  на  праве

собственности  или  представления  документов с недостоверными сведениями

взыскиваются в соответствии с законодательством.

"____" _________ 20___ г.         Подпись заявителя _____________________

-------------------------------------------------------------------------

                              5. РАСПИСКА

Заявление и документы гр. _______________________________________________

принял специалист _____________________________________________ (Ф.И.О.).

Заявление зарегистрировано "___" ____________________ 20__ г. N ________.

Перечень представленных документов:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.