Приложение 1. Заявление о заключении социального контракта, назначении и выплате пособия на основании социального контракта

Приложение 1
к Порядку назначения и выплаты
государственной социальной помощи
в виде пособия на основании
социального контракта

(форма)

                                    Государственное учреждение Республики

                                            Коми "Центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                    ____________________________________"

                                           (название города, района)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении социального контракта, назначении и выплате пособия на основании социального контракта

1. От (фамилия, имя, отчество) ___________________________________.

Прошу заключить со мной социальный контракт и назначить государственную социальную помощь в виде пособия на основании социального контракта.

2. Все неработающие совершеннолетние члены моей семьи трудоспособного возраста согласны на заключение мною социального контракта:

     1) ________________________________________________ _______________;

                               (Ф.И.О.)                     (подпись)

     2) ________________________________________________ _______________;

                               (Ф.И.О.)                     (подпись)

     3) ________________________________________________ _______________;

                               (Ф.И.О.)                     (подпись)

     4) ________________________________________________ _______________;

                               (Ф.И.О.)                     (подпись)

     5) ________________________________________________ _______________.

                               (Ф.И.О.)                     (подпись)

3. Сведения о семье:

	Дата рождения, полный возраст	Наличие инвалидности (группа)	Наличие регистрации в органах службы занятости в целях поиска работы (дата регистрации)
Заявитель
Отношение к заявителю
Супруг (супруга)
Ребенок
Другие родственники

4. Я предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на назначение и выплату пособия на основании социального контракта. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

5. Выплату пособия на основании социального контракта прошу осуществлять:

1) через отделение федеральной почтовой связи _______________;

2) финансово-кредитное учреждение _______________________,

отделение N _________________ филиала N ________________,

на счет N _____________________________________________.

6. Я предупрежден(а), что выплата пособия на основании социального контракта прекращается, а средства, выплаченные в виде пособия на основании социального контракта с начала действия социального контракта, возмещаются центру в случаях:

1) нецелевого использования пособия на основании социального контракта;

2) невыполнения мною условий социального контракта и (или) программы социальной адаптации;

3) увольнения с рабочего места, на которое я трудоустроился (трудоустроилась) в период действия социального контракта, за исключением увольнения по основаниям, предусмотренным пунктами 1, 2 статьи 81 Трудового кодекса Российской Федерации.

"___" ___________ 20__ г.

Подпись заявителя _____.

-------------------------------------------------------------------------

                            7. РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________________________

принял специалист ______________________________________________________.

                                        (Ф.И.О.)

Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20__ г. N _________________.