Приложение 1. Заявление о назначении и выплате пособия беременным женщинам, кормящим матерям на приобретение продуктов питания

Приложение 1
к Порядку назначения и выплаты
государственной социальной помощи
в виде пособия беременным женщинам,
кормящим матерям на приобретение
продуктов питания, предоставляемого на
основании заключения лечащего врача
медицинской организации Республики Коми в
соответствии с медицинскими показаниями

(форма)

                                    Государственное учреждение Республики

                                            Коми "Центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                    ____________________________________"

                                           (название города, района)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате пособия беременным женщинам, кормящим матерям на приобретение продуктов питания

     1. От (фамилия, имя, отчество) ____________________________________.

     2.  Сведения  о  лице,  являющемся  представителем  в соответствии с

законодательством  Российской  Федерации  (фамилия,  имя, отчество, адрес

места жительства (места пребывания), номер телефона)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу предоставить государственную социальную помощь в виде пособия беременным женщинам, кормящим матерям на приобретение продуктов питания, предоставляемого на основании заключения лечащего врача медицинской организации Республики Коми в соответствии с медицинскими показаниями (далее - пособие).

     4. Пособие прошу перечислить:

     1) через отделение федеральной почтовой связи _____________________;

     2) финансово-кредитное учреждение _________________________________,

     отделение N ___________________________ филиала N _________________,

     на счет N _________________________________________________________;

     3) через кассу центра по предоставлению государственных услуг.

     5. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     6.  Я  предупрежден(а),  что  излишне   выплаченные  суммы   пособия

(при   установлении  факта  отсутствия  права  на  назначение  и  выплату

пособия   вследствие   установления   центром    факта    недостоверности

представленных  для  назначения  и  выплаты  пособия   сведений   и (или)

факта  несвоевременного извещения центра об изменении указанных сведений)

взыскиваются в установленном законодательством порядке.

"___" ________________ 20__ г.             Подпись заявителя ____________

-------------------------------------------------------------------------

                           7. РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________________________

принял специалист ______________________________________________________.

                                        (Ф.И.О.)

Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20__ г. N _________________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.