Приложение 1. Заявление о назначении и выплате материальной помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 8 мая 2014 г. N 190 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку и условиям назначения
и выплаты государственной
социальной помощи в виде
материальной помощи малоимущим
семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам

С изменениями и дополнениями от:

20 ноября 2009 г., 29 марта 2012 г., 8 мая 2014 г.

(форма)

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                                Республики Коми "Центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                     ___________________________________"

                                         (название города, района)

                                 Заявление

               о назначении и выплате материальной помощи

     1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________.

     2.  Сведения  о  лице,  являющемся  представителем  в соответствии с

законодательством  Российской  Федерации  (фамилия,  имя, отчество; адрес

места жительства (места пребывания), номер телефона)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     3.  Прошу  назначить  и  выплатить  материальную  помощь  в  связи с

(нужное подчеркнуть):

     1)    необходимостью    неотложного  медицинского  вмешательства  по

медицинским показаниям;

     2)  полным  или  частичным  уничтожением  жилого  помещения  и (или)

имущества  в результате пожара, наводнения или иных чрезвычайных ситуаций

природного или техногенного характера;

     3) нахождением в сложной жизненной ситуации;

     4)  необходимостью  газификации жилого помещения, принадлежащего мне

на праве собственности или на праве долевой собственности;

     5) проведением Дня пожилого человека;

     6) проведением Международного дня инвалида.

     4. Материальную помощь прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

     1) отделение федеральной почтовой связи ___________________________;

     2) финансово-кредитное учреждение _________________________________,

отделение N _________ филиала N _________________________________________

на счет N ______________________________________________________________;

     3)    кассу  центра  по  предоставлению  государственных  услуг.

     5. Дополнительно сообщаю о том, что я ______________________________

(Ф.И.О.) (не) получал(а) социальную  выплату на  оказание  единовременной

материальной помощи в связи с необходимостью газификации жилых помещений,

принадлежащих малоимущим гражданам на  праве  собственности или на  праве

долевой собственности,  зарегистрированным  по  месту жительства  в  этом

жилом помещении  (заполняется  в случае обращения за материальной помощью

в случае, предусмотренном подпунктом 4 пункта 3 настоящего заявления).

     6. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Я  предупрежден(а),  что  излишне предоставленные суммы материальной

помощи  в связи с установлением центром по предоставлению государственных

услуг  факта  нецелевого  расходования  средств  и (или) несвоевременного

извещения  мною  об изменениях состава семьи, доходов и принадлежащем мне

и    (или)  членам  моей  семьи  имуществе  на  праве  собственности  или

представления  документов  с  недостоверными  сведениями  взыскиваются  в

соответствии с законодательством.

"____" _________ 20___ г.         Подпись заявителя _____________________

-------------------------------------------------------------------------

                              8. РАСПИСКА

Заявление и документы гр. _______________________________________________

принял специалист _____________________________________________ (Ф.И.О.).

Заявление зарегистрировано "___" ____________________ 20__ г. N ________.

Перечень представленных документов:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.