Приложение 1. Заявление (на включение в очередь на получение свидетельства о праве на возмещение расходов на изготовление и ремонт зубных протезов и возмещение расходов на изготовление и ремонт зубных протезов в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми")

Приложение 1
к Правилам финансирования, форме,
порядку и условиям предоставления
социальной услуги в части изготовления
и ремонта зубных протезов (кроме
расходов на оплату стоимости
драгоценных металлов, фарфора,
металлокерамики, бюгельных протезов,
протезирования на имплантатах)

(форма)

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                     Республики Коми - центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                     в сфере социальной защиты населения

                                     ____________________________________

                                          (название города, района)

                               Заявление

           (на включение в очередь на получение свидетельства

         о праве на возмещение расходов на изготовление и ремонт

          зубных протезов и возмещение расходов на изготовление

            и ремонт зубных протезов в соответствии с Законом

                Республики Коми "О социальной поддержке

                     населения в Республике Коми")

Фамилия,  имя,  отчество; полный адрес места жительства/места  пребывания

(нужное подчеркнуть); телефон:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Кем выдан		Телефон
Дата выдачи		Категория заявителя

     Представитель гражданина (фамилия, имя, отчество; полный адрес места

жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть); телефон):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу  включить  в  очередь  на  получение  свидетельства о праве на

возмещение    расходов   на  изготовление  и  ремонт  зубных  протезов  и

возмещение    расходов   на  изготовление  и  ремонт  зубных  протезов  в

соответствии  с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения

в Республике Коми".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     Правильность  сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я  предупрежден(а) об ответственности за представление документов с

недостоверными сведениями.

     "__" ______________ 20__ г.                Подпись _________________

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ______________ принял специалист _____________.

Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20__ г. N _______________.

Перечень представленных документов:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

Номер телефона ____________________ Режим работы _______________________.