Приложение 2. Справка о выплате (невыплате) республиканской ежемесячной денежной выплаты/республиканской ежегодной денежной выплаты/пособия на оплату проезда (нужное подчеркнуть) в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 20 июня 2012 г. N 252 настоящее приложение дополнено приложением 2

Приложение 2
к Порядку и условиям выплаты
республиканской ежемесячной денежной
выплаты, республиканской ежегодной
денежной выплаты и пособия на оплату
проезда в пассажирском транспорте

(форма)

  Государственное учреждение Республики Коми - центр по предоставлению

        государственных услуг в сфере социальной защиты населения

_________________________________________________________________________

                        (название города, района)

                                 СПРАВКА

            о выплате (невыплате) республиканской ежемесячной

          денежной выплаты/республиканской ежегодной денежной

         выплаты/пособия на оплату проезда (нужное подчеркнуть)

         в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной

                 поддержке населения в Республике Коми"

                   от "__" _________ 20__ г. N _______

Дана гр. ________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Страховой номер индивидуального лицевого счета  в  системе  обязательного

пенсионного страхования (СНИЛС) _________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Дана представителю гражданина или законному представителю недееспособного

лица (нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________,

_________________________________________________________________________

  (полный адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть),

                                телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

в  том,  что  ему  (ей)  предоставлялась,  не     предоставлялась (нужное

подчеркнуть) республиканская ежемесячная денежная выплата/республиканская

ежегодная   денежная   выплата/пособие    на    оплату  проезда   (нужное

подчеркнуть).

(Заполняется в случае, если выплата предоставлялась):

Основание для выплаты
Дата назначения выплаты
Дата прекращения выплаты
Причина прекращения выплаты

Директор центра

по предоставлению

государственных услуг  __________________________________________________

                                  подпись расшифровка подписи

                       М.П.