Приложение 5. Заявление о возмещении расходов на изготовление и ремонт зубных протезов в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми"

Приложение 5
к Правилам финансирования, форме,
порядку и условиям предоставления
социальной услуги в части изготовления
и ремонта зубных протезов (кроме
расходов на оплату стоимости
драгоценных металлов, фарфора,
металлокерамики, бюгельных протезов,
протезирования на имплантатах)

(форма)

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                     Республики Коми - центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                     в сфере социальной защиты населения

                                     ____________________________________

                                          (название города, района)

                               Заявление

            о возмещении расходов на изготовление и ремонт

               зубных протезов в соответствии с Законом

                Республики Коми "О социальной поддержке

                      населения в Республике Коми"

     Фамилия,   имя,   отчество;  полный адрес   места   жительства/места

пребывания (нужное подчеркнуть); телефон:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Кем выдан		Телефон
Дата выдачи		Категория заявителя

     Представитель гражданина (фамилия, имя, отчество; полный адрес места

жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть); телефон):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу  возместить  фактические  расходы  на  изготовление  и  ремонт

зубных  протезов  в  соответствии с Законом Республики Коми "О социальной

поддержке  населения  в  Республике Коми".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     Сумму возмещения расходов прошу перечислить (выплатить):

     а) через отделение федеральной почтовой связи _____________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

отделение N ______________________ филиала N ____________________________

          /---------------------------------------\

на счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |.

          \---------------------------------------/

     Правильность  сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я  предупрежден(а) об ответственности за представление документов с

недостоверными сведениями.

"__" ______________ 20__ г.                     Подпись _________________

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ______________ принял специалист _____________.

Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20__ г. N _______________.

Перечень представленных документов:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

Сроки предоставления государственной услуги _____________________________

Номер телефона ____________________ Режим работы ______________________