Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 20 июня 2012 г. N 252 настоящее приложение дополнено приложением 1

Приложение 1
к Порядку предоставления
некоторым категориям граждан проезда на
автомобильном, речном и железнодорожном
транспорте при наличии медицинских
показаний к месту лечения, обследования
и обратно (кроме проезда к месту
санаторно-курортного лечения)
в случае отсутствия услуг по лечению
и обследованию в Республике Коми

(форма)

                                   Государственное учреждение  Республики

                                   Коми   -   центр   по   предоставлению

                                   государственных    услуг       в сфере

                                   социальной защиты населения

                                   ______________________________________

                                         (название города, района)

                                Заявление

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Кем выдан		Телефон
Дата выдачи		Категория заявителя

Представитель гражданина или законный представитель недееспособного  лица

(нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________,

_________________________________________________________________________

  (полный адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть),

                                телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу возместить  расходы  на  проезд  на  автомобильном,   речном и

железнодорожном транспорте при наличии медицинских  показателей  к  месту

лечения,   обследования   и    обратно    (кроме       проезда    к месту

санаторно-курортного лечения) в случае  отсутствия  услуг  по   лечению и

обследованию в Республике Коми в соответствии с Законом  Республики  Коми

"О социальном поддержке населения в Республике Коми".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Название названного Закона следует читать как "О социальной поддержке населения в Республике Коми"

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

     Возмещение расходов прошу произвести через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ____________________________

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение N ____________ филиала N _________________________________

               /---------------------------------------\

     на счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               \---------------------------------------/

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я  предупрежден(а) об ответственности за представление документов  с

недостоверными сведениями.

"___" __________ 20__ г.             Подпись ________________

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ____________ принял специалист _______________.

Заявление зарегистрировано "____" _____________ 20__ г. N ______________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.