Приложение 4. Свидетельство о праве на возмещение расходов на изготовление и ремонт зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов, фарфора, металлокерамики, бюгельных протезов, протезирования на имплантатах)

Приложение 4
к Правилам финансирования, форме,
порядку и условиям предоставления
социальной услуги в части изготовления
и ремонта зубных протезов (кроме
расходов на оплату стоимости
драгоценных металлов, фарфора,
металлокерамики, бюгельных протезов,
протезирования на имплантатах)

(форма)

                           Форма свидетельства

         о праве на возмещение расходов на изготовление и ремонт

           зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости

             драгоценных металлов, фарфора, металлокерамики,

           бюгельных протезов, протезирования на имплантатах)

                             Республика Коми

         Государственное бюджетное учреждение Республики Коми -

              центр по предоставлению государственных услуг

                   в сфере социальной защиты населения

                      _____________________________

                              СВИДЕТЕЛЬСТВО

                     О ПРАВЕ НА ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ

                НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ И РЕМОНТ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

                   (КРОМЕ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ

                     ДРАГОЦЕННЫХ МЕТАЛЛОВ, ФАРФОРА,

                  МЕТАЛЛОКЕРАМИКИ, БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ,

                     ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НА ИМПЛАНТАТАХ)

 N ________                                      Дата выдачи ___________

      Настоящим        свидетельством   удостоверяется,   что  гражданин

 _______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

 зарегистрированный по адресу: _________________________________________

 ______________________________________________________________________,

 имеет право на возмещение расходов  на  изготовление  и  ремонт  зубных

 протезов (кроме расходов  на  оплату  стоимости  драгоценных  металлов,

 фарфора,  металлокерамики,  бюгельных   протезов,     протезирования на

 имплантатах) в размере фактических расходов, но не  более  6000  (шесть

 тысяч) рублей.

      Свидетельство  действительно  в  течение  4  месяцев  с   даты его

 получения.

 Директор государственного бюджетного

 учреждения Республики Коми - центра по

 предоставлению государственных услуг

 в сфере социальной защиты населения

 ______________________________________

 _________ ____________________________

 (подпись)     (расшифровка подписи)

 М.П.

-----------------------------линия отреза-------------------------------

                          КОРЕШОК СВИДЕТЕЛЬСТВА

             О ПРАВЕ НА ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ

                И РЕМОНТ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ (КРОМЕ РАСХОДОВ

                НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ДРАГОЦЕННЫХ МЕТАЛЛОВ,

     ФАРФОРА, МЕТАЛЛОКЕРАМИКИ, БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ, ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НА

                              ИМПЛАНТАТАХ)

 N _________                                          дата _____________

      В соответствии с Журналом учета граждан, включенных в  очередь  на

 получение свидетельства о праве на возмещение расходов на  изготовление

 и ремонт зубных протезов и возмещение расходов на изготовление и ремонт

 зубных протезов государственного бюджетного учреждения Республики  Коми

 - центра    по предоставлению государственных услуг в сфере  социальной

защиты населения ____________________________________________ гражданину

 _______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

 зарегистрированному по адресу: ________________________________________

 ______________________________________________________________________,

 вручено свидетельство о праве на возмещение расходов на изготовление  и

 ремонт зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости  драгоценных

 металлов, фарфора, металлокерамики, бюгельных протезов,  протезирования

 на имплантатах).

      Отметка о дате получения гражданином  свидетельства  (день  выдачи

 свидетельства лично гражданину или дата,  указанная  на   уведомлении о

 вручении почтового отправления) _______________________________________

      Ответственное лицо центра по предоставлению государственных  услуг

 за выдачу (направление) свидетельства:

 _________________ ___________________ _________________________________

      (дата)            (подпись)           (расшифровка подписи)