Приложение 5. Жалоба

Приложение 5

                                   (наименование вышестоящей организации)

                                   Исх. от ___________ N ________________

                                   ______________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя)

                                   Фамилия (заявителя) __________________

                                   Имя __________________________________

                                   Отчество (при наличии) _______________

                                     Место жительства (место нахождения):

                                   Город ________________________________

                                   Улица ________________________________

                                   Дом _________ корп. _____ кв. ________

                                   Телефон ______________________________

                             Жалоба

     Прошу    рассмотреть    решения,    действия  (бездействие)  органа,

предоставляющего  муниципальную услугу, должностного лица, муниципального

служащего,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать Ф.И.О. должностного лица, либо должность)

предоставляющего муниципальную услугу ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Содержание жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (краткое изложение обжалуемых решений и действий (бездействий) органа,

     предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа,

   предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего;

     доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

  действием (бездействием) органа, предоставляющего муниципальную услугу,

  должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо

                      муниципального служащего)

Перечень прилагаемой документации _______________________________________

Дата                                       Подпись