Приложение N 5. Жалоба на действия (бездействие), решения при предоставлении услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выплате инвалидам компенсации
страховых премий по договору
обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств

Рекомендуемая форма

                                  _______________________________________

                                              (наименование Министерства,

                                  государственного бюджетного учреждения)

                                  от ____________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                  _______________________________________

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  ______________________________________,

                                  тел., E-mail: (при наличии) ___________

                                 ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование центра по предоставлению государственной услуги,

    фамилия, имя, отчество должностного лица, специалиста центра по

  предоставлению государственных услуг, решения и действия (бездействие)

                           которых обжалуются)

принятое (осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

      а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с

               решением и действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес,

                по которым должен быть направлен ответ)

                                        _________________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N)