Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
МР "Удорский"
от 13 февраля 2013 г. N 122

"Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги по выдаче специального
разрешения на движение
транспортных средств,
осуществляющих перевозки
опасных грузов по маршрутам,
проходящим по дорогам
общего пользования местного
значения в границах
муниципального образования

Специальное разрешение N ____________
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Наименование и организационно-правовая форма перевозчика
Местонахождение перевозчика
Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза (опасных грузов)
Тип, марка, модель транспортного средства
Государственный регистрационный знак транспортного средства
Срок действия специального разрешения	с ___________ по _______________
Маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов*
Адрес и телефон грузоотправителя
Адрес и телефон грузополучателя
Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы
Места стоянок и заправок топливом
Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного органа и дата выдачи разрешения	М.П.

Оборотная сторона
специального разрешения

Особые условия действия специального разрешения	Отметки должностных лиц надзорных контрольных органов
Ограничения

* При необходимости к специальному разрешению оформляется приложение с указанием начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктов следования транспортного средства. Приложение оформляется на отдельном листе (листах) с указанием номера специального разрешения, к которому выдано такое приложение, и на каждом листе заверяется подписью должностного лица уполномоченного органа и печатью уполномоченного органа, выдавшего специальное разрешение. При этом в графе "маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов" специального разрешения делается запись "согласно приложению на ________ л."."