Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
МР "Удорский"
от 13 февраля 2013 г. N 122

"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги по выдаче специального
разрешения на движение
транспортных средств,
осуществляющих перевозки
опасных грузов по маршрутам,
проходящим по дорогам
общего пользования местного
значения в границах
муниципального образования

Образец

     __________________________ В _______________________________________

      (регистрационный номер)    (указать наименование уполномоченного на

                                                   выдачу

     __________________________   _______________________________________

        (дата регистрации)             специального разрешения органа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о получении специального разрешения на движение по

       автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего

                        перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                              предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

                (оформить специальное разрешение, переоформить

                          специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего  перевозку  опасных   грузов   (согласно приложению)   по

маршруту (маршрутам)

_________________________________________________________________________

        (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и

              конечного пунктов автомобильных дорог, по которым

_________________________________________________________________________

          проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего

                       перевозку опасных грузов))*

на срок действия с _________________ по _________________________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________

                             (индекс, юридический адрес или адрес места

                                     жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                      (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон ______________________________ Факс _____________________________

ИНН __________________________________ ОГРН _____________________________

_________________________________________________________________________

 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые     документы    к    заявлению    прилагаются.     Заявитель

подтверждает   подлинность  и  достоверность  представленных  сведений  и

документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О., подпись)

"_____" ___________ 20____ г.                                        М.П.

* При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.

Приложение
к заявлению о получении
специального разрешения
на движение по автомобильным
дорогам транспортного
средства, осуществляющего
перевозку опасных грузов

1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе (опасных грузах)

N п/п	Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза

2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

Наименование, местонахождение и телефон грузоотправителя
Наименование, местонахождение и телефон грузополучателя
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
Места стоянок (указать при необходимости)
Места заправки топливом (указать при необходимости)

Руководитель ____________________________________________________________

                               (Ф.И.О, должность, подпись)

"____" ____________ 20___ г.                                         М.П.