Приложение N 4. Карточка личного приема гражданина

Приложение N 4
к Порядку

                Карточка личного приема гражданина N _____

Дата приема "___" __________ 20__ г.                  в ___ час. ___ мин.

Прием вел _______________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

Адрес гражданина ________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Льготный состав _________________________________________________________

Пол: Жен/Муж

Повторность обращения: Да/Нет

Краткое содержание вопроса ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат приема ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даны поручения:

1. Исполнитель (Фамилия И.О.) ___________________________________________

Содержание поручения: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок исполнения _________________________________________________________

2. Исполнитель (Фамилия И.О.) ___________________________________________

Содержание поручения: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок исполнения _________________________________________________________

3. Исполнитель (Фамилия И.О.) ___________________________________________

Содержание поручения: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок исполнения _________________________________________________________

Отметка о получении письменного обращения во время приема:

Дата регистрации: _____________________ Регистрационный номер: __________

Подпись лица, осуществившего прием: _______________ (___________________)

                                         подпись    (расшифровка подписи)

Отметка об ответе заявителю: ____________________________________________

Отметка о снятии с контроля: ____________________________________________

С  учетными разъяснениями согласен(на) __________ (_____________________)

                                         подпись    (расшифровка подписи)