Приложение N 4

Приложение N 4
к изменениям, которые вносятся в
отдельные приказы Агентства
Республики Коми по
социальному развитию

"Приложение N 5
к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению единовременной

денежной выплаты добровольным

пожарным, привлеченным

к тушению пожаров,

проведению аварийно-спасательных

работ, спасению людей и имущества

при пожарах, членам семей

работников добровольной

пожарной охраны

и добровольных пожарных

                               ОБРАЗЕЦ

     согласия на обработку персональных данных совершеннолетних членов

                       семьи, не являющихся заявителями

Я, гр. __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

_______________________________________________ серия __________, N ____,

   (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ___________________________________________ "___" ________ года,

зарегистрированный(ая)  по адресу: _____________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия ________, N ______, выдан ________________________________

______________________________________ "_____" _____________________ года

зарегистрированного(ой)  по адресу: ____________________________________,

за предоставлением   государственной   услуги,  даю  согласие   Агентству

Республики  Коми  по социальному    развитию,  расположенному по  адресу:

г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174,  его  территориальным  органам,

ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных  услуг в сфере социальной

защиты населения"

_________________________________________________________________________

                      (наименование и адрес)

на    автоматизированную,    а    также    без    использования   средств

автоматизации,  обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии  с

требованиями    Федерального    закона    от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"  с

целью предоставления государственной услуги.

Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания   до  дня  отзыва   в

письменной форме.

Подпись:

__________________________________________/______________________/_______

  (подпись совершеннолетнего члена семьи)   (расшифровка подписи)  (дата)

                                                                       ".