Приложение N 5

Приложение N 5
к изменениям, которые вносятся
в отдельные приказы Агентства
Республики Коми по
социальному развитию

"Приложение N 6
к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению единовременной

денежной выплаты добровольным

пожарным, привлеченным

к тушению пожаров,

проведению аварийно-спасательных

работ, спасению людей и имущества

при пожарах, членам семей

работников добровольной

пожарной охраны

и добровольных пожарных

                               ОБРАЗЕЦ

   согласия на обработку персональных данных несовершеннолетних членов

                         семьи заявителя

Я, гр. __________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                             (дата, год и место рождения)

_______________________________________________ серия __________, N ____,

   (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ___________________________________________ "___" ________ года,

зарегистрированный(ая)  по адресу: _____________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

1) сына (дочь) _________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                            (дата, год и место рождения)

(свидетельство  о  рождении  (свидетельство  об  усыновлении)  N _______,

выдано _______________________,

зарегистрированного(ой)  по адресу: ____________________________________,

2) сына (дочь) _________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                            (дата, год и место рождения)

(свидетельство  о  рождении  (свидетельство  об  усыновлении)  N _______,

выдано _______________________,

зарегистрированного(ой)  по адресу: ____________________________________,

3) сына (дочь) _________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                            (дата, год и место рождения)

(свидетельство  о  рождении  (свидетельство  об  усыновлении)  N _______,

выдано _______________________,

зарегистрированного(ой)  по адресу: ____________________________________,

в  связи с обращением  за  предоставлением  государственной  услуги,  даю

согласие    Агентству    Республики    Коми    по  социальному  развитию,

расположенному  по  адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его

территориальным  органам, ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных

услуг в сфере социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

                       (наименование и адрес)

на    автоматизированную,    а    также   без    использования    средств

автоматизации,  обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии  с

требованиями    Федерального    закона   от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ   "О

персональных  данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"  с

целью предоставления государственной услуги.

Настоящее  согласие  действует  со   дня  подписания   до  дня  отзыва  в

письменной форме.

Подпись:

__________________________________________/____________________/______ ".

  (подпись совершеннолетнего члена семьи)  (расшифровка подписи) (дата)