Приложение 4. Подписной лист о выдвижении кандидатом в депутаты Государственного Совета Республики Коми

Приложение 4

к Закону Республики Коми

"О выборах, референдумах и опросе

в Республике Коми"

(с изменениями от 15 ноября 2006 г.)

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

                (Государственного Совета Республики Коми,

_________________________________________________________________________

    наименование представительного органа муниципального образования)

по _______________________________ избирательному округу N ______________

  (название избирательного округа)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" __________ 19___ года.

работающего _____________________________________________________________

                         (должность, место работы, род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                                 (место жительства)

выдвигающегося __________________________________________________________

                (избирательным объединением, в порядке самовыдвижения)

_________________________________________________________________________

     (если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

         на непостоянной основе, то указываются сведения об этом

                с наименованием представительного органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (сведения о неснятой или непогашенной судимости, сведения о

      принадлежности кандидата к политической партии, общественному

объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться)

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Адрес места жительства

Дата внесения подписи

Подпись

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество дата рождения,

_________________________________________________________________________

       место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

                                документа,

_________________________________________________________________________

          подпись лица, собиравшего подписи, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее

_________________________________________________________________________

                                внесения)

     Примечание. В сведениях о месте жительства кандидата  в  депутаты  и

лица, собиравшего подписи, указывается наименование  субъекта  Российской

Федерации, города, района, населенного пункта. Например: Республика Коми,

г.Сыктывкар или Республика Коми, Усть-Вымский район, с.Айкино.