Приложение 6. Подписной лист о выдвижении кандидатом на должность выборного должностного лица местного самоуправления

Приложение 6

к Закону Республики Коми

"О выборах, референдумах и опросе

в Республике Коми"

(с изменениями от 15 ноября 2006 г.)

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование выборного должностного лица местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" ________ 19___ года

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (должность, место работы, род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                            (место жительства)

выдвигающегося __________________________________________________________

                 (избирательным объединением, в порядке самовыдвижения)

_________________________________________________________________________

     (если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

 на непостоянной основе, то указываются сведения об этом с наименованием

                        представительного органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (сведения о неснятой или непогашенной судимости, сведения о

      принадлежности кандидата к политической партии, общественному

объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться)

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Адрес места жительства

Дата внесения подписи

Подпись

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество) дата рождения, место жительства,

_________________________________________________________________________

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

          подпись лица, собиравшего подписи, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее

_________________________________________________________________________

                                внесения)

     Примечание. В сведениях о месте жительства  кандидата  на  должность

выборного должностного лица  и  лица,  собиравшего  подписи,  указывается

наименование субъекта Российской Федерации, города,  района,  населенного

пункта. Например:  Республика  Коми,  г.Сыктывкар  или  Республика  Коми,

Усть-Вымский район, с.Айкино.