Приложение 4. Уведомление о постановке на учет по обеспечению средством реабилитации, его ремонту или замене

Приложение 4
к Порядку и условиям обеспечения
средствами реабилитации, их
ремонта или замены для лиц, не
являющихся инвалидами и нуждающихся
в средствах реабилитации по
медицинским показаниям

Бланк территориального органа

Агентства Республики Коми по социальному развитию

                               Уведомление

     Уважаемый __________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество гражданина)

Вы поставлены на учет в территориальный орган Агентства  Республики  Коми

по социальному развитию

для обеспечения _________________________________________________________

                        (наименование, вид средства реабилитации)

для ремонта _____________________________________________________________

                        (наименование, вид средства реабилитации)

для замены ______________________________________________________________

                        (наименование, вид средства реабилитации)

     Ваш регистрационный номер _________ от _____________________________

                                                        (дата)

Справки по телефону:

Подпись ответственного лица территориального

органа Агентства Республики Коми

по социальному развитию ______________ __________________________________

                                             (расшифровка подписи)

М.П.