Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет лицу, замещавшему государственную должность Республики Коми

Информация об изменениях:

Указом Главы Республики Коми от 5 мая 2009 г. N 44 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после официального опубликования названного Указа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Положению о порядке обращения

за пенсией за выслугу лет, ее

назначения и выплаты лицу,

замещавшему государственную

должность Республики Коми

(с изменениями от 19 сентября 2008 г.,

5 мая 2009 г.)

                                                    Главе Республики Коми

                                  _______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________.

                                  (наименование государственной должности

                                     Республики Коми, ранее замещаемой

                                                заявителем)

                                  домашний адрес ________________________

                                  ______________________________________,

                                  телефон ______________________________,

                                  Паспорт серия ______ N _______________,

                                  кем и когда выдан _____________________

                                  _______________________________________

                               Заявление

В соответствии  с  Законом   Республики  Коми   "О   государственных

гарантиях  лицам,   замещающим   отдельные   государственные    должности

Республики Коми" прошу назначить мне пенсию за выслугу  лет    (в   новом

размере) к трудовой пенсии по   старости (инвалидности),  назначенной   в

соответствии  с законодательством Российской Федерации о трудовых пенсиях

(досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской  Федерации   "О

занятости населения в Российской Федерации") (нужное подчеркнуть).

Трудовую пенсию ____________________________________________________

                                           (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

               (наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)

При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или

прекращение выплаты пенсии за выслугу лет,  а  также  влияющих  на размер

пенсии за выслугу лет  и  порядок  ее  выплаты,  обязуюсь безотлагательно

сообщить   об   этом  в  Управление  государственной  гражданской  службы

Республики Коми.

В    случае переплаты пенсии  за   выслугу   лет   обязуюсь   внести

переплаченную сумму.

                Согласие на обработку персональных данных

Сообщаю, что все представленные мною  персональные  данные  являются

полными и точными, и  для   их  подтверждения  я   должен(а)  представить

соответствующие документы.

На основании Федерального  закона  от 27 июля  2006  г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных"  настоящим  я  разрешаю  Управлению  государственной

гражданской  службы  Республики Коми (г. Сыктывкар, ул. Коммунистическая,

9) и Агентству Республики Коми по социальному развитию     (г. Сыктывкар,

ул. Интернациональная     174)   запрашивать  у третьих лиц (организаций,

государственных органов и др.) дополнительные сведения,  необходимые  для

назначения и выплаты мне пенсии за выслугу лет.

Я согласен(на),  что мои персональные данные, в том числе:  фамилия,

имя,  отчество,  год,    месяц, дата  и   место  рождения, адрес,  другая

информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,

использоваться, в том числе передаваться государственным  органам,  как с

применением  средств автоматизации, так и  без  их  применения,  с  целью

принятия   решения  о назначении пенсии за выслугу  лет  и  ее  выплаты в

соответствии  с  Законом Республики  Коми  "О  государственных  гарантиях

лицам, замещающим отдельные государственные  должности  Республики  Коми"

сроком до минования надобности.

К заявлению приложены:

1) копия паспорта:

2) копия трудовой книжки;

3)   документы, подтверждающие стаж государственной  службы,  дающий

право на назначение пенсии за выслугу  лет, в том   числе  копия военного

билета;

4)  справка территориального  органа  Пенсионного  фонда  Российской

Федерации, выплачивающего пенсии, о  назначении   (досрочном  оформлении)

трудовой пенсии по  старости   (инвалидности)  с  указанием  федерального

закона, в соответствии с которым она назначена (досрочно оформлена), даты

ее  назначения (досрочного оформления) и периода,  на  который  назначена

трудовая пенсия.

С  условиями, правилами и сроками  выплаты  пенсии  за  выслугу  лет

ознакомлен(а).

"______" ______________ _______ г. ___________________________

                                       (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "_____" ________________ _________г.

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного

                        регистрировать заявления)

Штамп

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                          Расписка-уведомление

Заявление  гр. ____________________ о  назначении  пенсии за выслугу  лет

принято  Управлением  государственной  гражданской службы Республики Коми

_______________________.

    (дата принятия)

К заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения  о

назначении пенсии за выслугу лет, на __________ листах.

Для принятия решения о назначении пенсии за выслугу  лет  необходимо

дополнительнопредставить: _______________________________________________

                              (перечислить документы)

________________________________________________________________________.

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного

                            регистрировать заявления)