Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Указом Главы Республики Коми от 20 мая 2009 г. N 45 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после официального опубликования названного Указа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Правилам обращения лиц,

замещавших должности

государственной гражданской

службы Республики Коми,

за пенсией за выслугу лет,

назначения пенсии за выслугу лет

и изменения ее размера, выплаты

пенсии за выслугу лет, ее

приостановления, возобновления,

прекращения и восстановления

(с изменениями от 20 мая 2009 г.)

                                                    Главе Республики Коми

                                  _______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (наименование должности заявителя на

                                      день увольнения, наименование

                                        государственного органа, из

                                            которого он уволился)

                                  Домашний адрес ________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                  Паспорт серия ___________ N ___________

                                  кем и когда выдан _____________________

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Республики Коми "О  пенсионном  обеспечении

лиц, замещавших должности государственной гражданской  службы  Республики

Коми" прошу назначить мне пенсию за выслугу  лет   (в  новом  размере)  к

трудовой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в  соответствии с

законодательством  Российской  Федерации  о  трудовых  пенсиях  (досрочно

оформленной в соответствии с Законом Российской  Федерации  "О  занятости

населения в Российской Федерации") (нужное подчеркнуть).

Трудовую пенсию ___________________________________________________

                                           (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

              (наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)

При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или

прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а  также  влияющих  на  размер

пенсии за выслугу лет и  порядок  ее  выплаты,  обязуюсь  безотлагательно

сообщить об этом в государственный орган, в котором ведется  мое  дело  о

пенсии за выслугу лет.

В случае  переплаты  пенсии  за  выслугу   лет  обязуюсь  возвратить

переплаченную сумму.

                СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Сообщаю, что все представленные мною  персональные  данные  являются

полными и  точными,  и  для  их  подтверждения  я  должен(а)  представить

соответствующие документы.

На  основании Федерального закона  от  27  июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных" настоящим  я  разрешаю  Управлению   государственной

гражданской службы Республики Коми  (г. Сыктывкар,  ул. Коммунистическая,

9), Агентству Республики Коми по социальному   развитию    (г. Сыктывкар,

ул. Интернациональная, 174), и __________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес государственного органа)

запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных  органов  и  др.)

дополнительные сведения, необходимые для назначения и выплаты мне  пенсии

за выслугу лет.

Я согласен(на), что мои персональные  данные, в том числе:  фамилия,

имя,  отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,   другая

информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,

использоваться, в том числе передаваться  государственным органам  как  с

применением  средств  автоматизации,  так и без их  применения,  с  целью

принятия решения  о  назначении пенсии за выслугу  лет  и  ее  выплате  в

соответствии с Законом Республики Коми  "О  пенсионном  обеспечении  лиц,

замещавших должности государственной гражданской службы Республики  Коми"

сроком до минования надобности.

К заявлению приложены:

1) копия паспорта;

2) копии  трудовой  книжки,  военного  билета,   справок   и    иных

документов,   подтверждающих  стаж   гражданской службы Республики  Коми,

дающий право на назначение пенсии за выслугу лет;

3) справка территориального  органа   Пенсионного  фонда  Российской

Федерации,  выплачивающего  трудовую  пенсию,  о  назначении   (досрочном

оформлении) трудовой  пенсии  по  старости   (инвалидности)  с  указанием

федерального закона, в соответствии с которым  она  назначена   (досрочно

оформлена), даты ее  назначения  (досрочного  оформления)  и  срока,   на

который назначена трудовая пенсия.

С условиями, правилами  и  сроками  выплаты  пенсии за  выслугу  лет

ознакомлен(а).

"_____" _____________ г. ______________________

                          (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "______" ____________ ______ г.

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника государственного

        органа, уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                         Расписка-уведомление

Заявление гр. ________________________ о назначении пенсии за выслугу лет

принято _________________________________________________________________

                     (наименование государственного органа)

________________________.

     (дата принятия)

К заявлению приложены документы, необходимые для принятия  решения о

назначении пенсии за выслугу лет, на _________ листах.

Для принятия решения о назначении пенсии за выслугу  лет  необходимо

дополнительно представить: ______________________________________________

                                      (перечислить документы)

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника государственного

            органа, уполномоченного регистрировать заявления)