Приложение 1. Форма талона на проезд к месту консультации, обследования, лечения (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) и обратно

Приложение 1

к Положению о порядке, размерах

и условиях предоставления

проезда лицам, находящимся

под диспансерным наблюдением

в связи с туберкулезом, и лицам,

больным туберкулезом,

к месту консультации,

обследования и лечения

(в том числе к месту

санаторно-курортного лечения)

в государственные

противотуберкулезные

медицинские учреждения

Республики Коми

и обратно

                             ФОРМА ТАЛОНА

         на проезд к месту консультации, обследования, лечения

     (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) и обратно 

         в соответствии со статьей 3 Закона Республики Коми

                  от 29 сентября 2008 г. N 92-РЗ

         Агентство Республики Коми по социальному развитию

   Управление социальной защиты населения Агентства Республики Коми

            по социальному развитию по ___________________

                            ТАЛОН N _______

         на проезд к месту консультации, обследования, лечения

     (в том числе к месту санаторно-курортного лечения) и обратно

           в соответствии со статьей 3 Закона Республики Коми

                    от 29 сентября 2008 г. N 92-РЗ

от ____________________________________ до ______________________________

                  (населенный пункт, станция, пристань)

_________________________________________________________________________

                             (вид транспорта)

перевезти _______________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                 паспорт (N, серия, дата выдачи) или

_________________________________________________________________________

    свидетельство о рождении (N, серия, дата выдачи, год рождения)

Стоимость проезда _______________________________________________________

                           (заполняется транспортной организацией)

                                   (в т.ч. сумма прописью)

_________________________________________________________________________

Выдано: _________________    _________________________________

             подпись           расшифровка подписи - Ф.И.О.

                                 ответственного специалиста

                                учреждения здравоохранения,

                                       выдавшего талон

М.П. учреждения здравоохранения

Дата выдачи "___" ____________________ 20__ г.