Приложение 5. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению субсидии на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг

 В Государственное учреждение Республики Коми - центр по  предоставлению

 государственных услуг в сфере социальной защиты населения

 _______________________________________________________________________

                        (название города, района)

 от ____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

 проживающего(ей) по адресу: ___________________________________________

 паспорт: серия ___ N _____ дата выдачи ________________________________

 кем выдан _____________________________________________________________

 номер телефона ________________________________________________________

                                Заявление

      Прошу  предоставить  субсидию  на  оплату   жилого     помещения и

 коммунальных услуг.

      Субсидию прошу доставлять через:

      а) отделение федеральной почтовой связи N _______________________;

                                                 (N почтового отделения)

      б) финансово-кредитное учреждение

      отделение N ___________ филиала N _____________

На счёт N /---------------------------------------\

          \---------------------------------------/

      Обязуюсь в течение  месяца  сообщить  в  центр  по  предоставлению

 государственных услуг  обо  всех  обстоятельствах,  влекущих  изменение

 размера субсидии на оплату жилого помещения и  коммунальных  услуг  или

 прекращение  предоставления  субсидии  на  оплату  жилого   помещения и

 коммунальных  услуг  (изменения  в  составе  семьи,   постоянного места

 жительства, основания проживания, гражданства, материального положения,

 счета в финансово-кредитном учреждении и др.).

      Семья  состоит  из  _____  человек  (перечислить     членов семьи,

 зарегистрированных совместно с  заявителем  по  месту  его  постоянного

 жительства):

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Степень родства	Дата рождения	Предоставляются меры социальной поддержки по оплате ЖКУ (указать категорию)

      Другие члены семьи, проживающие отдельно (по отношению к заявителю

 или  членам   его   семьи):   супруг(а),   родители   или   усыновители

 несовершеннолетних  детей,  несовершеннолетние  дети   (в     том числе

 усыновленные):

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Степень родства	Дата рождения	Адрес проживания

      С проверкой представленной информации согласен.

      Я и члены семьи с  правилами  предоставления  субсидии  на  оплату

 жилого помещения и коммунальных услуг ознакомлены.

 "____" ______________ г.                 Подпись заявителя ____________