Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава Республики Коми от 30 августа 2010 г. N 8/229 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по направлению граждан

на лечение в федеральные медицинские

учреждения, в медицинские учреждения,

находящиеся в ведении субъектов

Российской Федерации и в медицинские

учреждения, находящиеся в ведении

муниципальных образований субъектов

Российской Федерации, для получения

высокотехнологичной медицинской помощи

(с изменениями от 30 августа 2010 г.)

                           В Министерство здравоохранения Республики Коми

                           от ___________________________________________

                              ФИО гражданина, его законного представителя

                           ______________________________________________

                                         адрес места жительства

                           ______________________________________________

                              иные контактные данные по желанию заявителя

                                         (телефон, факс или др.)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Направляю   для   решения   вопроса   о   направлении   меня  (моего

несовершеннолетнего ребенка _____________________________________ (ФИО) в

медицинские  учреждения  для  получения  высокотехнологичной  медицинской

помощи документы согласно приложению.

приложение:

1. выписка из медицинской документации;

2. копия  паспорта  гражданина  Российской  Федерации   (свидетельства  о

рождении);

3. копия  паспорта  одного  из  родителей   или  законного  представителя

пациента (для детей);

4. копия  полиса  обязательного  медицинского  страхования  пациента (при

наличии);

5. копия свидетельства  обязательного  пенсионного  страхования  пациента

(при наличии);

6. заявление о согласии на обработку персональных данных;

7. иные документы (по желанию пациента (справка МСЭК или другие).

________________________________   ______________________________________

              дата                                 подпись