Приложение 5. Заявление об отказе в предоставлении единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения

Приложение 5

к Порядку предоставления гражданам,

нуждающимся в улучшении

жилищных условий, относящимся

к категориям, установленным

статьями 14, 15, 17-19 и 21 Федерального

закона "О ветеранах", единовременной

денежной выплаты на строительство

или приобретение жилого помещения

                                                Руководителю Агентства

                                                Республики Коми

                                                по социальному развитию

                                                __________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

  об отказе в предоставлении единовременной денежной выплаты

        на строительство или приобретение жилого помещения

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                        (данные паспорта)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

отказываюсь от получения единовременной денежной выплаты на строительство

или приобретение жилого помещения в связи с _____________________________

________________________________________________________________________.

                   (указывается причина отказа)

     С   условиями   получения   и  использования единовременной денежной

выплаты на строительство или приобретение жилого помещения ознакомлен(а).

     О  последствиях  отказа от получения единовременной денежной выплаты

на строительство или приобретение жилого помещения предупрежден(а).

     Согласен  на  исключение   из   республиканского     списка граждан,

нуждающихся   в   улучшении   жилищных условий, относящихся к категориям,

установленным   статьями 14, 15, 17-19   и  21 Федерального   закона   "О

ветеранах".

_____________        _________________         __________________________

   (дата)                (подпись)               (расшифровка подписи)