Приложение 4. Карточка личного приема гражданина

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по рассмотрению обращений граждан,

поступивших в Агентство Республики Коми

по социальному развитию

                                КАРТОЧКА

                    личного приема гражданина N ___

Дата приема "___" ___________ 20___ г.              в ____ час. ____ мин.

Прием вел _______________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

Адрес гражданина ________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Социальное положение ____________________________________________________

Льготный состав _________________________________________________________

Повторность обращения: Да/Нет

Краткое содержание беседы _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат приема ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка о получении письменного обращения во время приема:

_________________________________________________________________________

Резолюция на обращение __________________________________________________

Срок исполнения _________________________________________________________

Даны поручения: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. исполнителей)

Содержание поручения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, осуществившего прием:

_____________________________________________ (_________________________)

                                                 (расшифровка подписи)

Отметка об ответе заявителю: ____________________________________________

Отметка о снятии с контроля: ____________________________________________