Приложение 5. Форма заявки на получение финансовой поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования городского округа "Сыктывкар" Республики Коми от 12 августа 2011 г. N 8/2409 настоящее приложение дополнено приложением 5

Приложение 5

к долгосрочной целевой программе

"Развитие и поддержка малого и

среднего предпринимательства

в МО ГО "Сыктывкар"

на 2010-2012 годы"

                          ФОРМА ЗАЯВКИ

              НА ПОЛУЧЕНИЕ ФИНАНСОВОЙ ПОДДЕРЖКИ

                                        В администрацию МО ГО "Сыктывкар"

                                   167000, Республика Коми, г. Сыктывкар,

                                                        ул. Бабушкина, 22

                            ЗАЯВКА

              на получение финансовой поддержки

Наименование заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (полное наименование)

ОГРН _____________________ дата регистрации _____________________________

ИНН _______________________ КПП (при наличии) ___________________________

Код ОКВЭД (основной) ____________________________________________________

Наименование ОКВЭД ______________________________________________________

Код ОКАТО _______________________________________________________________

Код ОКПО ________________________________________________________________

Расчетный счет N ____________________ в ______________ БИК ______________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Среднесписочная численность _____________________________________________

Телефон (______) ___________ Факс ________________ E-mail _______________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

     Прошу    предоставить    финансовую  поддержку  по  следующему(-щим)

направлению(-ям):

     (нужный пункт отметить V)

     Настоящим  гарантируем достоверность представленных в составе заявки

сведений и подтверждаем

     что

_________________________________________________________________________

                    (наименование заявителя)

     -  не  является  кредитной,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом,    негосударственным    пенсионным    фондом,    профессиональным

участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     - не осуществляет предпринимательскую  деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     - не является в  порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     - не осуществляет производство  и  реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     -  не  имеет  задолженности  по уплате налогов, сборов, пеней и иных

обязательных  платежей   в   бюджетную  систему  Российской  Федерации  и

внебюджетные фонды;

     - не  имеет    задолженности  по  заработной  плате  перед  наемными

работниками более 1 месяца.

     Сфера деятельности

________________________________________________________________________:

                    (наименование заявителя)

     Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий* 20__ год
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс.руб.
Средняя численность работников	человек

     * Для     вновь   созданных    субъектов   малого       и   среднего

предпринимательства указываются данные  за  период, прошедший со  дня  их

государственной регистрации.

     К   заявке    прилагаются   следующие   документы, перечень  которых

установлен постановлением администрации МО ГО "Сыктывкар" от ____________

N ______________ "Об утверждении долгосрочной целевой программы "Развитие

и  поддержка малого и среднего предпринимательства в МО ГО "Сыктывкар" на

2010 - 2012 годы"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "___" _______ 20__ года ___________/________/_______________________

                             (должность) (подпись) (Фамилия Имя Отчество

                                                       руководителя)

М.П.