Приложение N 4. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате денежных средств

на проведение ремонта индивидуальных

жилых домов, принадлежащих членам семей

военнослужащих и сотрудников органов

внутренних дел Российской Федерации,

потерявшим кормильца

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выплате средств на проведение ремонта

                       индивидуального жилого дома

                                     В орган социальной защиты  населения

                                     ____________________________________

                                     от гражданина(ки) __________________

                                     ___________________________________,

                                                   (ф.и.о.)

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ___________________________________,

                                     ____________________________________

                                      (данные документа, удостоверяющего

                                     ____________________________________

                                             личность заявителя,

                                     ____________________________________

                                       серия, номер, кем и когда выдан)

     Прошу  выплатить  мне  как  члену  семьи   сотрудника,   потерявшему

кормильца, в соответствии с пунктом 4  части  1  статьи  10  Федерального

закона  "О  социальных  гарантиях  сотрудникам  органов    внутренних дел

Российской Федерации и внесении  изменений  в  отдельные  законодательные

акты Российской  Федерации"  и  Постановлением  Правительства  Российской

Федерации от 27 мая 2006 г.  N 313  "Об  утверждении  Правил  обеспечения

проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей

военнослужащих и сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации,

потерявшим кормильца" средства на проведение ремонта  принадлежащего  мне

индивидуального жилого дома по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     С Федеральным законом "О социальных  гарантиях  сотрудникам  органов

внутренних дел Российской Федерации  и  внесении  изменений  в  отдельные

законодательные  акты  Российской  Федерации"  и  Правилами   обеспечения

проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей

военнослужащих и сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации,

потерявшим   кормильца,   утвержденными   Постановлением    Правительства

Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313,  ознакомлен(а)  и  обязуюсь

соблюдать установленные требования.

     Подтверждаю,    что    сведения,    сообщенные       мной    и всеми

нижеподписавшимися  членами  семьи,  в  настоящем   заявлении   точны   и

исчерпывающи.

     Денежные средства прошу перечислить ________________________________

                                        (указываются банковские реквизиты

________________________________________________________________________.

 счета в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)

     Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право  на

получение средств на  проведение  ремонта  индивидуального  жилого  дома,

принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

1) _________________________________ ____________________________________

         (степень родства)                         (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия _______________________________ N _________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

____________________________________ ____________________________________

               (дата)                       (подпись члена семьи)

2) _________________________________ ____________________________________

         (степень родства)                         (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия _______________________________ N _________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

____________________________________ ____________________________________

               (дата)                       (подпись члена семьи)

3) _________________________________ ____________________________________

         (степень родства)                         (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия _______________________________ N _________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

____________________________________ ____________________________________

               (дата)                       (подпись члена семьи)

____________________________________ ____________________________________

               (дата)                        (подпись заявителя)