Приложение 4. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4

________________________                      "__" _____________ 20___ г.

(место составления акта)                        (дата составления акта)

                       _________________________

                       (время составления акта)

                         АКТ ПРОВЕРКИ N ________

    органом государственного контроля (надзора) юридического лица,

                    индивидуального предпринимателя

     В период ____________________________ по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

                      (место проведения проверки)

на основании приказа ____________________________________________________

от "___" __________ 20___ г. N ___

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

      (плановая или внеплановая, документарная или выездная)

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

           имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

                       адрес, тел., факс, e-mail,

_________________________________________________________________________

           банковские реквизиты, ИНН, идентификационные коды,

_________________________________________________________________________

                     наименование объекта проверки)

_________________________________________________________________________

     Продолжительность проверки: ________________________________________

     Акт составлен: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа государственного контроля)

     С  копией  распоряжения/приказа  о  проведении  проверки  ознакомлен

(заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

         (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

     "__" _______ 20__ г. "__" ч. "__" мин.          ____________________

              (дата, время)                                (подпись)

     Дата и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя) о согласовании

проведения проверки (заполняется в случае проведения внеплановой проверки

субъекта малого или среднего предпринимательства): ______________________

_________________________________________________________________________

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

  имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или

             наименование экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

      иного должностного лица должностных лиц) или уполномоченного

     представителя юридического лица, уполномоченного представителя

    индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении

                        мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     Установлено:

_________________________________________________________________________

      (краткая характеристика юридического лица /индивидуального

    предпринимателя/, в том числе видов и объектов его хозяйственной

  деятельности, связанных с природопользованием и являющихся предметом

 проверки, с указанием правоустанавливающих документов на осуществление

  хозяйственной деятельности, а также лиц, ответственных за обеспечение

      соблюдения обязательных требований законодательства в области

природопользования и охраны окружающей среды; сведения о состоянии объектов

     хозяйственной деятельности, в том числе о наличии или отсутствии

  правоустанавливающих и прочих документов, устанавливающих соблюдение

обязательных требований природоохранного законодательства, и иные сведения

                          по предмету проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

  (с указанием характера нарушений, а также лиц, допустивших нарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля    (надзора),   органов  муниципального  контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Нарушений не выявлено ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля  внесена  (заполняется при

проведении выездной проверки):

________________________________   ______________________________________

    (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

     Журнал    учета    проверок    юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при

проведении выездной проверки):

________________________________    _____________________________________

    (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                                представителя)

Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа

Подписи лиц, проводивших проверку:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

  иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20__ г.                         _________________________

                                                        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

_________________________________________________________________________

                                    _____________________________________

                                    (подпись уполномоченного должностного

                                      лица (лиц), проводившего проверку)