Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Агентства Республики Коми по социальному развитию от 11 апреля 2012 г. N 677 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по возмещению гражданам фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда на автомобильном, речном и железнодорожном транспорте при наличии медицинских показаний к месту лечения, обследования и обратно на территории Российской Федерации (кроме проезда к месту санаторно-курортного лечения) в случае отсутствия услуг по лечению и обследованию в Республике Коми"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по возмещению гражданам фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда на автомобильном, речном и железнодорожном транспорте при наличии медицинских показаний к месту лечения, обследования и обратно на территории Российской Федерации (кроме проезда к месту санаторно-курортного лечения) в случае отсутствия услуг по лечению и обследованию в Республике Коми
- Приложение N 3. Заявление
Приложение N 3. Заявление
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению гражданам фактически
произведенных расходов на оплату стоимости
проезда на автомобильном, речном и
железнодорожном транспорте при наличии
медицинских показаний к месту лечения,
обследования и обратно на территории
Российской Федерации (кроме проезда
к месту санаторно-курортного лечения)
в случае отсутствия услуг по лечению и
обследованию в Республике Коми
Рекомендуемая форма
Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми "Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной
защиты населения ______________________"
(название города, района)
от _____________________________________
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу: ____________
паспорт: серия ____________ N __________
выдан (когда, кем) _____________________
________________________________________
контактный тел.: _______________________
категория гражданина ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возместить фактически произведенные расходы на оплату
стоимости проезда на автомобильном (речном и/или железнодорожном)
транспорте (нужное подчеркнуть) при наличии медицинских показаний к
месту лечения, обследования и обратно на территории Российской Федерации
(кроме проезда к месту санаторно-курортного лечения).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Денежную выплату прошу производить через:
а) отделение федеральной почтовой связи ____________________________
б) финансово-кредитное учреждение __________________________________
отделение N __________ филиала N ___________________________________
| На счет N |
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов
с недостоверными сведениями.
"___" __________ 201__ г. Подпись ____________